Tıbbı Sarf Malzeme Alımı

JîlSfcJst&aunl^ı

T.C.S.B. SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu: İMH. FIİ.01

Itk Yayın Tarihi: 17.02.2011 (Revizyon Tarihi: 22.11.2013

Revizyon No: 02 jSayfaNo:l/l

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ VARIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ □ İSTEK NO:

istek Yanan Servis Snrıııtıhı^v o'"®*'^

Adı Soyadı DR YAVUZ DURMUŞ ,

Onvanı RADYOLOJİ UZMANI (girişimse! nhröı^fefo|I)lP*

Tarih 23/08/2019 V'^ ^

İmza : «>'•

Adı Soyadı ü livanı Tarih İmza

İlgili Iriarf Amir

.-v

S.No

IfTTEf'fll-FfJ MALÎME

JÎIrfml

Miktarı fRakaın-Yazjl

Sut Kodıı

1

AKİM CEVİRİCİSTENT

ADET

3 (fıç) Adet

GR2047

z

COİL MEKANİK VASKÜLER KOİL ELKETROLİ7.LE AYRILAN

ADET

20 [yirmi) Adet

GTUİOS

3

İNTRAKRANİAL DESTEK KATATERf

ADET

2 (I kİ) Adet

GR2012

4

AKİM CEVlRİCl STENT (21 f tnlkrolıatîıter uyumlu)

ADET

2 (İki) Adet

GR2Ö47

S

MIKROKATATER 21F

ADET

2 (İki) Adet

GR201S

e

INTRAKRAN1 AL BALON

ADET

3 [üç) Adet

GR1034

7

MİKROGUlDEW]RE 0.014" İNÇTEN -0,012 " INC'E İNCELEN

ADET

2 (İki) Adet

GR2032

B

MİKROGUİDEWİRE 0.012" İNÇTEN -0,008 " INC’E İNCELEN

ADET

2 (İki) Adet

CR1095

f>

MİKROGUİDEWİRE 0.014" İNÇTEN EXCHANGE

ADET

1 (bir) Adet

GR1099

10

COİL AYIRMA CİHAZI MEKANİK

ADET

1 [bir) Adet

GR1259

11

COİL AYIRMA CİHAZI ELEKTROLİZLE

ADET

1 (bir) Adet

GR2050

İZ

MIKROKATATER

ADET

2 (iki) Adet

GRZ014

13

MlKROGUlDEWİRE0.016" İNCTUMU HİDROFİLİK

ADET

1 (bir) Adet

GH2046

14

ANEVRİZMA BOYUN MODELLEM STENTI .

ADET

2 (iki) Adet

GR204<S

Devamı ekli listededir. [ ] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL: ÇEVRİYE AKTÜRK (TC 1796S9S4754 )

İSTEK GEREKÇESİ Yukarıda talep edilen malzemeler girişimse) nÖrOradyoloji stoklarında bulunmamaktadır Yapılan tetkiklerinde sol

ICA praklinoid anevrizmatik genişlemesi olaıı vakanın tedavinin yapılabilmesi için gerekli malzemeler Girijimşel ııöröradyoloji stoklarında bulunmamaktadır Hayati tehlikesi olan vakanın endovasküîer tedavisi için gerekli malzemelerin temini gereklidir.Endovasküler tedavinin yapılabilmesi için acele olarak yukarda belirtilen 14 kalem malzemeye ihtiyaç duyulmaktadır.

rEKNİK ŞARTNAME Gereklidir X Gereksizdir □ £* Bu böICIın açıklamalı yazılmalı ve gerekil belgeleri eklenmelidir.}

* Bu holüm İlgili depo taşınır l$lom Kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır .

STOK DURUMU *

Hiç Yoktıır

□ i

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ SI RA NO ADI SOYADI ONVANI

1 ........................................  ..................................................

2 ......................................................  ................................................................. -

3 ......................................................  ................................................................  

S ........................................  ..................................................

(• Bu baldın HARCAMA YETKİLİSİ tararından doldurulacaktır.)

Vardır

□ 1

ı

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Teınfn Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü Kaşe / İmza

Harcama Yetkilisi OLUR

■-/■■■■/20

T.C.S.B. SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNlVERSlTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EClTlM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu: İM H.FR.01

İlk Yayın Tarihî: 17.02.İ011 İRevlzyon Tarihi: 22.11.2013

Revizyon No: 02 |Sayfiı No: 1/1

MAL ALIMI Ü HİZMET ALIMI O YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ D İSTEK NO:

İstek Yapan Servis

Adı Soyadı DR YAVUZ DURMUŞ \lJîî'«sv5‘'9 Onvaııı RADYOLOJİ UZJAA&I (dr^Wş3^?or^oWr Tarih 27/OB/m^-, V>'

İmza : ^V*Yİ*S

llf’il) İdari Amir

Adı Soyadı ;

Onvaııı ■

Tarih - İmza .

1^'T

S.No

tŞflRNlî% ^

A1//.RME

Birimi

Mlktan fRakam-Yazıl

Sut Kodu

1

AKIM CEVİRİCİSTENT

ADET

3 (flç) Adet

GK2Û47

z

COİL MEKANİK VASKÜLERKOİL ELKETROLİZLE AYRILAN

ADET

20 (yirmi) Adet

cnııos

3

INTRAKRANİAL DESTEK KATATERİ

ADET

2 (İki) Adet

GR2Û12

4

AKIM CEVİRİCİ STENT (Z1 f ınlkrokatater uyumlu)

ADET

2 (iki) Adet

GR2047

5

MIKROKATATER21F

ADET

2 (İki) Adet

GR2015

6

INTRAKRANİAL DALON

ADET

3 (üç) Adet

GR1034

7

MİKROGUİDEWİRE 0.014" İNÇTEN -0,012 " İNCE İNCELEN

ADET

2 (İki) Adet

GR2032

8

MİKROGUlDEYVlRE 0.012" İNÇTEN -0,008 " İNCE İNCELEN

ADET

2 (iki) Adet

GR1095

9

MİKROGUlDEVVİRE 0.014" İNÇTEN EXCHANGE

ADET

1 (bir) Adet

GR1099

10

C0İL AYIRMA CİHAZI MEKANİK

ADET

1 (bir) A ilet

GR1259

11

COİL AYIRMA CİHAZI ELEKTROLİZLE

ADET

1 (bir) Adet

GR205Ü

12

MIKROKATATER

ADET

2 (İlci) Adet

GR2014

13

MİKROGUlDEVVİRE 0.016" İNCTUMU HİDROFİLİK

ADET

1 (bir) Adet

GR2046

14

ANEVRİZMA BOYUN MODELLEM STENTI

ADET

2 (iki) Adet

GR204G

Devamı ekli listededir. (] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL: İBRAHİM YURTSEVEN (TC 3059S245736)

İSTEK GEREKÇESİ Yukarıda talep edilen malzemeler girişimsel nüröradyoloji stoklarında bulunmamaktadır Yapılan tetkiklerinde

baztler trunkııs dev anevriznıatik genişlemesi olan vakanın tedavinin yapılabilmesi için gerekli malzemeler Girişisıışel nörOradyoloji stoklarında bulunmamaktadır. Hayati tehlikesi yüksek olan vakanın endovasküler tedavisi için gerekli malzemelerin temini gereklidir.Endovasküler tedavinin yapılabilmesi için acele olarak yukarda belirlilen M kalem malzemeye ihtiyaç duyulmaktadır. 1

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir X Gereksizdir O f * Uu bolüm açıklamalı yazılmalı vc gerekli belgeleri eklenmelidir,)

* Bu b5l(lm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tararından doldurulacaktır

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ SIRA NO ADI SOYADI (İNVANI

1 ......................................................  ..................................................

Z ......................................................  ...................................................................

3               ........................................  ................................................................  

4               ........................................  ...................................................................

5               ........................................  ..............................................................     

(* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Vardır

n

Yukarıda isteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz cıicriın

İdari vc Mail Hizmetler Mtldlirii Kaşe / tnıza

Harcama Yetkilisi Ol.ll R

— / .... / 20..