Tıbbı Sarf Malzeme Alımı

T.C.S.B. SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu: İMH. FR.01

İlk Yayın Tarhi: 17.02-2011 [jRevizyon Tarihi: 22.11.2013

Revizyon No: 02 |sayfa No: 1/1

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ □ İSTEK NO:

Adı Soyadı Unvanı Tarih İmza

İstek Yanan Servis Sorumlusu (j

SAĞLIK DİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ

: Bursa YufcseL/mis^s Ekilim  Araştırma Hastanesi Doç.Dr. F/ıhriyo VAJ^NSEVER AĞCA / Eiitar^jtSreVlisı

: / Tcsı^fTı^o: KWfWl

Adı Sovadı — Unvanı Tarih ^ imza

lleili İdari Amir

| KlınK:; idrın Sorumlusu l |

S.No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı fRakam-Yazıl

Sut.Küdu

1

ÜÇ BOYUTLU KOMPLEKS HARİTALAMA VE ABLASYON KATETERİ MANYETİK SENSÖRLÜ (PATCH DAHİL)

Adet

1 (Bir) Adet

KR1045

- -

y

/

PR T "2016262178-TCT31300234512 Hasta :SÜLEYMAN UYGUN

SirlfiTor, :D6.B5.2BİÜ-15:bti:U0 DosTar:10.02.1339- Yer i:İNEGÖL

--------------------- Kurum:BGK-flci1-Bagkur

IS™?;S:2ffî“J:i:i,;»;âaftııııııııııııı [iııı ııı

npvamı ekli listededir. [ ( Eki :4( Adet) ] 1'Hteroal' *erD”1' "1“i,s 11111II||l 1III11 IIİHI III TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ Yukarıda adı ve protokolü belirtilen hasta için noninvaziv laboratuvar bulgularında agresif medlkal tedaviye dirençli VT

ataklan tespit edilmiştir. Hastaya üç boyutlu kompleks haritalama İle ablasyon işlemi planlanmaktadır. İlgili ürün 2018/578069 İKNo.lu ihalede alınamadığından temin edilememiştir. Bu sebeple hastanemiz stoklarında bulunmayan ürünün işlem için acil temin edilmesi gereklidir.

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ Gereksizdir □ (Gerekli ise Eki 1 [Bir] Adet)

I

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol l yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

«M

f STOK DURUMU

l ^ - s

( * Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.)

MiçToktur

° /}(

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ SIRA NO ADİ SOYADI ^

1 .................................................................................  ...................................................................................................

2 .................................................................................  ...................................................................................................

3                       ...........................................................  ...................................................................................................

4                       ...........................................................  ...................................................................................................

5                       .......................  .......................................

[ * Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Vardır £

.......

i

Yukarıda isteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / İmza

Harcama Yetkilisi

-L- S

UÇ BOYUTLU KOMPLEKS

y * ♦ -te

' f + /^7Tî7>v * ‘ı.

HARİTALAMA VE ABLASYON

SAĞLIK BİLİMLERİ

hğ uw

• Jy+j V* * V"

üniversitesi

KATETERİ

BURSA YÜKSEK İHTİSAS

EĞİTİM VE ARAŞTIRMA

TEKNİK ŞARTNAMESİ

HASTANESİ

İMZA

İMZA

İMZA

>t . -t- •