Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

--Uy)-

' SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ j| 1' | jj

BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ V -

i rî 4

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU j

!' t' t !■!.

Doküman Kodu: MC.FR.14 İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 Reviıyon Tarihi: 02.^8<^016 Revizyon No: 03 Sayfa No:|l'/2

1 î !

^ BURSA YÜKSEK IH

ORTOPEDİ SE

Yat Tar: 17.095010-. SCK-SSK-flcil

llllllllllllf

İmza

riSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANE» fj

1^0^00 T.C.11071909390

=;VISI YAVUZ AKALIN T£SBtoY(;Ü[/;L~^V

"i Ardıma Hast.

MAL ALIMI lj! HİZMET ALIM) ’j YAPIM İŞLERİ DANIŞMANLIK HİZMETİ İSTEK NO :

□ □ □□

13'21W D,T«rı14,0E.1373 “•ıV!!.1 i

/is Sorumlusu OrtopAij Uz

llllllllllllllllll Dip.Tes.No.oa^;

uvı IV

tam

>No-111203

Itaili İdari ,Âmir,tf >

■ e hı ,

Adı Soyadı ________________  ^ 7'

Onvanı - : , ■ ! 1

Tarih * | İ |

İmza : 1 iı

İÜ !■

S.No

İSTENİLEN MALZEME

Birim)

Miktarı (Rakam-Yazı) 1 !

Sut Kodu

1

' ti

I

2

1

3

1

!.

4

i

1ı

1. fi

5

t

i!

i t ;ın

i ı İS)

, •

6

li

n

1 1 1 1 1 1 1 1 i

rı

ti

7

ti ıs

8

■

■ İi II

i1V

1 if . * .

9

il

1 1

10

,

1

11

.!■

.i:

V

12

İ

ii-

lı

! '

13

-

I

.1

İl

r

lj::.

14

i.

i

; İ}

:

15

II

' İ'.'

,

Devamı ekli listededir. [(Eki:............ (Adet) ] TAŞINIR KODU: |< j |r,

HASTA ADI VE PROTOKOL: ] j Jjj

İSTEK GEREKÇESİ

■f

•

1 ü

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir Q Gereksizdir □

( Gerekli ise Eki....,.......... .Adet)

(* Bu bölüm açıklamalı yarıfmafı ve gerekti befgolorl aklcnmelidir.) 1

* Bu bBldm İlgili depo taşınır Içtorn kı dolduruUct

yit kontrol yotkillsl tarafındın

i. . .

. STOK DUF

UMUİI ı . -•

Hiç Yoktur -

a

i İI'Jİ î S -'i*

1 İ r *

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ SIRA NO ADI SOYADI ÜNVANI

1 ..................................................................  .............................................................

2 ..................................................................  .............................................................

3               .....................................................  .............................................................

4               .....................................................  .............................................................

5                                                                                                 .............................................................................................

{‘ Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Vardır

□

ı Uf ' ■ ‘

1

1

n

1

.M

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlannızaarz ederim

II 1 1.’.

idari ve Mail Hizijietjer Müdürü

Kaja/lmzaj l jl

|l 1 ıi

II I

Harcama Yetkilisi • 1 !

li r ı

OLUR II i

1* I ı

.... / .... / 20   Jj I |

■i 1 ı

;,ı

■