Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

4jCih

' . ^ i g*.îfsr»!.^î

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ i I BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ı SiV

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU 1

•>

Doküman Kodu: MC.FR.14 ilk Yayın Tarihi: 17.02.2011 Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2 Ijrt-1

^ BURSA Y 2010349

Rdi : Servisi : Kurunu Tc :550hmw Boba/OasT:

) Rdrso/FND: 1 TakipNo

ıııınııı

İmza

UKSEK İHTİSAS EGITIH VE A

438 Huayone GULEBE UZUN

ANESTEZİ OOC.DR. nEHKET GAKLI ( .

MAL ALIMI , , " □ HİZMET ALIMI , □ YAPIM İŞLERİ ‘□ DANIŞMANLIK HİZMETİ ' □ İSTEK NO : İ İV

HflHRZRN-DOnRNIC-1966 SorUrîllUSU ’NDPTUV Tarihi 17,06.2010 09:04 İlil .

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

llqill İdari Amir '1

; W-

: Lî-

i c*' :■

’ % .

S.No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktan (Rakam-YazıiN

Sut Kodu

1

-T—

2

r

3

li.

-

4

i t . 4 i

-ı*r

5

tiı

tu.

6

•<fî-

7

L

\' f,

8

;

< , >»W. .1

trrr

9

r *

10

> r* C. , b »

11

■ ■■?:

12

'

!«

Mh

,

13

' t A

14

ji-

15

i;-.

Devamı e kJi liste dedir. [(Eki:........... (Adet)] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL: ! ‘i:

K V ,

İSTEK GEREKÇESİ

...............................................................................................................................  :............                               :                                ü..

'

4

i

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir ] ] Gereksizdir f I

(Gerekli ise Eki............ !___ Adet)

[ * Bu bolüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bölüm İlgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.;!' •

STOK DURUMU’

Hiç Yoktur

□ tf:

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

SIRA NO ADI SOYADI ÜNVANI

1 ’.................................................................................................... - ...........................................................................................

2 . ,................................................................................................... .............................................................................................

3               ................................................................................  .............................................................................................

1

4               ................................................................................  .............................................................................................

5               ................................................................................  .............................................................................................

' (* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Vardır

□

!vrl ti- !* f ■fir'

Yukarıda, İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

idari ve Mail Hizmetler ^üdörü >

Kasa / İmza </V,

&

m •

î 4

İ Harcama Yetkilisi !

OLUR *£..

: .

20...

' ^