Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

^ * <w

T.' > ' J

'it

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ ' | BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ | '

• .*!•

---- 22 F SAI1N.ALMA-İSTEK BELGESİ FORMU -                          

Doküman Kodu: MC.FR.14 İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 Revizyon Tarihi: 02.08,2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2 ’ ■

: ?FSLS^-Sr-HflLlL rlper ^

MAL ALIMI ' □ HİZMET ALIMI , ı □ YAPIM İŞLERİ f'j □ DANIŞMANLIK HİZMETİ İ 'j p

İstek no: ■ .

. IliBiİBT.^r.r —L°m^ J

Ünvanı ’

Tarih <^V^ imza

0 3/»

M6 1/

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

llaili İdari Amir*,1

: 1 v

: .

: ! İFÜ

l‘î"ı

S.Np

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı fRa kam «Yazı >31

Sut Kodu

1

Sı})

t

2

'

1

<:

»

3

i

1

4

'İ,

5

■fi;

6

- i- ! ‘T;:

7

* 1 '

'i

J

8

•Jz

9

•

'1 ■ V*

10

11

ı

ı ,

12

>!

13

)

A “»i

14

E

i*..m

15

Devamı ekli üstededir. [(Eki:      (Adet)] 'TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL: ğ-

İSTEK GEREKÇESİ

İK

1

■ l

ı /

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir |~| Gereksizdir 1 1

(Gerekli ise Eki                                            .Adat)

(* Bu bölüm açıklamalı yan İmalı ve gerekli belseler! eklenmelidir.)

* Bu bölüm ilgili depo takınır fşlûjn kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.,^ ,

STOK DURUMÇİ:

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

SIRA NO - ADI SOYADI ÜNVANI

1 ..................................................................  .............................................................

2 ..................................................................  .............................................................

3                                                                            ' .............................................................

4                     .....................................................  .............................................................

5                     .....................................................  .............................................................

(* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Vardır

: $. $ ■ !•: I

Yukarıda İsteği Yapılan Ihtîyacı'nTemln Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mail Hizmetler Müdürü

uf'

Kaşe/lmta

*£_

JS+

h i..,

I Harcama Yetkilisi j '|>

OLUR JE

1 -A'

> .«.»■

20  $;

İ? '