Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

TC S»§tıll Bakanlığı

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ

BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

DokGman KoduıMfLFR.14 İlk Yavın Tarihi: 17.02.2011 Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

BURSA YÜKSEK İHTİSAS EGITin VE A

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI ~ □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ □ İSTEK NO :

2010314373 nuevons

Udi :HALİL IBRRHIM CBL1SKRN

Servisi JfiNESTEZI Ua.Dr.HfiLIL ALPER HKI *

Kurunu : SGK-SSK-Nornal t.C î h ,

Tc i 301 »mı M ■»«« Yit! i - Beba/Do0T:HflSAN-ERZURUH-19B2 Or, C* /,’„ 5?[?^CNo!IfW»«ŞELiri 3.YEHISLI SK. NO: 5/ 4'Or , fn.Vv

Şpııı. p.

İmza V

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

(faili İdari Amir

S.No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

<T^-kr S^J~j

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Devamı eki listededir. [ (Eki:........... (Adet)] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ Gereksizdir I I

(Gerekli ise Eki................ Adet)

(* Bu MlOm açıklamalı yazılmalı ve gerekil belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bSlüm İlgili depo taşınır İşlem kayıt kontrol yolkntal tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

SIRA NO ADI SOYADI ÜNVANI

1 ..................................................................  .............................................................

2 ..................................................................  .............................................................

3               .....................................................

4               .....................................................  ..............................................................

5               .............................................. !.....

(' Bu bOlUm HARCAMA YETKİLİSİ tararından doldurulacaktır.)

Vardır

□

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe/İmza

Harcama Yetkilisi OLUR