Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

— ----------------------------

o

SAGLÎK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu: MC.FR.14 ilk Yayın Tarihi: 17.02.2011 Revizyon Tarihi: 02.08.2^$? Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

i* y

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ □ İSTEK NO :

{ BURŞR VlKSEK IHTISfiS EĞİTİM ME RRRSTIRMR HflSTRNESİ ^

.S™ 2017260620 •'

. UK1 UrLUI rrot .Ur JlLPnSLnN OZTUR ------------------------------------------- 7^^ ‘

1 30919379966 24.07.2018-10=29 /

SGK-SSK-Ncrmal V j//VXİ X*/ / CUMHURİYET flflH. BEYŞEHİR SK. IS OSMRNC!K CORUM / /

2MLUP40 Ûp/ İV / /

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIHİIIIIIII 48 /^U!

Adı Soyadı Unvanı Tarih İmza

ilaili idari Amir

S.No

İSTfrJİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı IRakam-Yazıl

Sut Kodu

1

1

2

3

4

5

6

7

8

.

9

10

> 

,ı

• '

11

’

12

13

14

15

Devamı ekli listededir. [ {Eki:......... | Adsl) ] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

< 

TEKNİK ŞARTNAME Gerek!,.i’r Q Gereksizdir □

(Gerekli ise Eki................... Adat}

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli bclıjulurl oklanmolidir,}

* Bu bölüm İlgiii depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır. ı

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□ 1

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ SIRA NO ADI SOYADI UNVANI

1 ...................................................................  .............................................................................................

2 ’.................................................................................................... .............................................................................................

3               ................................................................................  ............................................................................................

4                                                                    ............................................................................................

5              '............................................................................... ............................................................................................

( * Bu bölün) HARCAMA YETKİLİSİ urarmdan doldurulacaktır.)

Vardır

□

■ r

! 1 ■ ı'

v; * <■ ı ;

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz edorlta

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü Kaşe / İmza

I.

Harcama Yetkilisi i OLUR

20