Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

-*

u

BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

MAL ALIMI

3K

HİZMET ALIMI

□

SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

YAPIM İŞLERİ

□

DANIŞMANLIK HİZMETİ

□

İSTEK NO I 123249

13.07.2018

Doküman Kodu: MC.FR.13 Yayın Tarihi: 03.01.2007 Revizyon Tarihi: 02.05.2016 Revizyon No: 09 Sayfa No: 1/1

( * Bu bölüm ilgili depo kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.)

İstek Yapan Taşınır Kavıt Kontrol Yetkilisi Personelinin .

İlaili İdari Amir

ilgili Depo Adı

Eczane İlaç Deposu 26.07.2018

Adı Soyadı

Adı Soyadı

Ünvanı

ULUT

sas Eöt.ve Araş.Has/

Unvanı

Tarih

TmlMİkihti

Tarih

İmza

İmza

IdacHşfeT

İSTENİLEN MAL / MALZEME / HİZMET veya YAPIM İŞİ

(Bu bölüm taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır)

S.No

Mal/Hizmet/Yaoım İsi Adı

Son 6 Av Tüketim Miktarı

Birimi

Miktarı

(Rakamla)

Miktarı

(Yazıyla)

Bütçe Kodu

Taşınır İşlem Kodu

1

Adcetris I.V. Infüzyonluk Çözelti için Toz içeren Flakon 50 mçj_

Adet

3

Adet

150-03-01

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Uzm. Dr. Nuran Ahü BAYSAL'ın, 51175624898 T.C. No'lu VedaUJÜfSAL isimli Hastaya kullanılmak üzere istemidir. Gerekçe, reçete, rapor ve hasta kimlik fotokopisi ek'te mevcuttur.

( * Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenn^qjjj7

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir ^^h^nŞ^Gereksizdir □

( Ge Eki:.................. Adet),

GARANTİ Bitmemiştir □ Bitmiştir □

( * Bu bölüm cihaz arızalarında teknik servis sorumlusu tarafından doldurulacak ve arıza tespit raporu eklenecektir.)

Teknik Servisi Sorumlusu İmza Kaşe

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yell<Ş]BÎ ttfrajfeîan doldurulacaktır. STOK DURUMU Yetersizdir □ Hiç Yoktur TJ

V

(* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.) FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

Yukarıda İsteği Yapılan ihtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / İmza

SIRA NC

ADI SOYADI

UNVANI

1-

2-

3-

Harcama Yetkilisi OLUR .... /07/2018