Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

J .

-

'BURSA YÜKSEK İH

_ MAföl

— ORTOPEDİSE

Yat Tan 24.07501 W SGK-60/C1-C3-

liiımııı.'iııı

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

'c 37405081716™^ 22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU h fÜPPih kahAKAyA

3V/ISI AHMET FAHRETTİN OZH/ Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

M3İ00 0 .Tor.03.2010 ı

-cs-Rcii ( A

ııııııııııııııııın

1 ,.ıhtUas®Ç*t',n^ reV'^

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ Q İSTEK NO :

11 İstek Yapan Servis Sorumlusu^**'*5 np|Or' ^yman*

ı Adı Soyadı : D'P*40*

Ünvanl : nD^e%T

Tarih : A ' İmza :

İlerili idari Amir

Adı Soyadı Ünvanı

Tarih :

İmza

S. No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı IRakam-Yazıl

Sut Kodu

V

1

2’

3

4

r > , 1

5

i 6

I

7

,

' 8.‘

9

i

10

11

12

13

I

14

15

Devamı ekli listededir. [ (Eki:.............. (Adet) ] TAŞINIR KODU:

HASTA ÂDI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

I

U

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir Gereksizdir

( Gerekli ise Eki.................... Ad e!)

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ye gerekli belgeleri eklenmelidir. ]

* Bu bölüm İlgili depo taşınır istem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

SIRA NO ADI SOYADI ÜNVANI

1 .....................................................................................................  .............................................................................................

2> ..................................................................................................  .............................................................................................

3 .....................................................................................................  .............................................................................................

,4; ...................................................................................................  .............................................................................................

5, ....................................................................................................  .............................................................................................

(' Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Vardır

n

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / İmza

1 ı,

Harcama Yetkilisi OLUR

120,.

ı I I ■ 1 ,