Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

i

! <r

-!

-ıı

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

__________  22 F SATIN_ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu: MC.FR.14 İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 Revizyon Tarihi: 02.08.2016 ^feyifyon No: 03 Sayfa No: 1/2

j BURSA YÜKSEK İHTİSAS EGITIM VP ai /'S 1 2010125453 Huayerıo t£sa B /^ ^ ı

Mİ : EKflRH Km ***-*& / Servini 'Driopedi-Op.Dr.FATİH CİN fi*» /!✓ '

, <uru»u :SGK-SSK-NorBol l/ÜS£fr u

i - Baba/Do0T:GULTEICIN-OURSU-2DtJl T/lrfî " C/fVI

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ Q İSTEK NO :

rîllVİmilllfîllMlîlİl|TOrih;“'0’'^t!1^a °®'55 Sorumlusu pO:l

ıııııııı ııııı ıı,! ııırı 7/yt^

| Unvanı 1 jj

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

llaiti İdari Amir

S.No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

I

2

3

1 t ,

4 !

5

6

7

t ’ '

8

9

10

1

11

i

1

12

13

14

15

Devamı ekil lisededir. [ (Eki:............. (Adet)] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ Gereksizdir □

(Gerekli İ9e Eki................... Adel)

[ * Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bBlüm İlgili depo taşınır Işiem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

a

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

SIRA NO ADI SOYADI ÜNVANI

1 ...................................................................  .............................................................

2 ...................................................................  .............................................................

3                                                                      .............................................................

4               .....................................................  .............................................................

5                                                                      .............................................................

1

(‘ Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Vardır

n

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaja / İmza

1.1

Harcama Yetkilisi OLUR

20...