Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

'"?W!

       / il s .

!) s

BURSA YÜKSEl

AĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ < İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE /

ft*tW8£M181 TCE

ORTOPEDİ SERVİSİ BOS

Yal Tar: 10,07.2010-10:45X)O D SURİYELİ SGK TFıKIPLI /-Y

ıııııııiiiıııııııııııııııııı

-1 1 İ ,

ARAŞTIRMA HASTûnps - .

9959411906 !!

22 F S^TIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

.Tor !0i .01.2007 ı Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

^ur uııtd Kâpsamınd ,

tc.ş^

fü^S^rİHTİSAS

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ □ İSTEK NO :

’Ad^Soyadı '! Ünvanı ’ Tarih

1 İmza 1' 1' ,

İstek Yapan Servis SorumlusıP^f nr Jortopsdî

■: .•'■»I / / |

MiviA hAsj. «Tbaslin ÖZTÜRK

ı/eYravmatoloji fCimİEİ

ay 0ı*le«N»:7»7St-S5**s

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

İlgili idari Amir

!! ■ k

S.No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı IRakam-Yazı)

Sut Kodu

i)

T£a/

2

3 '

-î

1

4

*

5

1

I •

6

h ! ı *

7

ı J 1

' '

• 8'

9

,

10

t

11

i

v

12

1

13

ı14

15

Devamı ekli listededir. [ {Eki:....... (Adel) ] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ Gereksindir □

(Gerekli İse Ek)................. .Adet)

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

n

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

;

SIRA NO ADI SOYADI ÜNVANI

1 ..................................................  .............................................................

2 ..................................................................  .............................................................

3              .....................................................  .............................................................

4               .....................................................  .............................................................

'5 ..................................................................  .............................................................

I

(* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Vardır

□

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe I imza

Harcama Yetkilisi

, '' OLUR

, • | - ;j ■ * 1 * 1 ‘

20...