Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

X< l ^ ^RlIHRAYlJKSEk

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

C İHTİSAS EGITIM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

—        mm

-       ORTOPEDİ

Yat Tarf07.07.2D SGK-SSK-flC

ıı ıınııııııııı

316IB7352 .655E0145776 Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

SERVİSİ ARMAĞAN CAN ULUSALC

10-0231:00 D ,Tar : İS Z 1999 il ~

lllllllllllllllllllllll

MAL ALIMI □ HlZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ g İSTEK NO :

ısteK Yapan Servis Sorumlusu >_

Adı Soyadı ! Unvanı /

Tarih J&S&ZS/

Adı Soyadı Unvanı Tarih İmza

llaili İdari Amir

w- s''

S.No

ISTENİLEN^mlACZEME

Birimi

Miktarı IRakam-Yazı)

Sut Kodu

1

c-------------------------------------------------------------------------------------------- f------------------------

Ws>r i

2

t 'v/

3

1 . 1

4

tîftrrn, mr' ^ t *

6

6

7

8

9

10

11

1

12

13

14

15

Deva mt ekli listededir. [(Eki:...... (Adet)] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ Gereksizdir □

(Gerekli ise Eki............. Adet)

[ * Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekti belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bölüm İlgili depo taşınır İşlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

SIRA NO ADI SOYADI ÜNVANI

1 ..................................................................  .............................................................

2 ...................................................................  .............................................................

3               .....................................................  ..............................................................

4               .....................................................  .............................................................

5               .....................................................  .............................................................

(* Bu bölüm HARCAMA YETKlÜSİ tararından doldurulacaktır. ]

Vardır

□

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşa / İmza

Harcama Yetkilisi OLUR

20...