Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

*

o

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu; MC.FR.34 İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

BURSA YÜKSE)

ı M i

ORTOPEDİ

, Yal Tar: 07.0750 ____  SGK-Bagkur-

ininin ıııiıııı

Ünvanı Tarih 5 İmza

ı in "MVE ASTIRMA HASTA NE S,

Jüt? T.C44236439014 ,

SERVİSİ BİLGİN HALİL

8-10:O3.-OO o.T<,rJ80.w a00B TÇS.B.YÜ<SEJ< İHTİSAS

MAL ALIMI □ HİZMET ALİMİ □ YAPIM İŞLERİ p DANIŞMANLIK HİZMETİ Q %EK NO :

llllllllllltllltlIISorumlusu Prof.Dr.ALr|ais/ı ÖZTÜ/K

İli IHI IIIIIIIIIIIIIII Ortopedy^e ,|'<jıptDİoji Kjfnıği

Dip.Ko

idi Soyadı Ünvanı Tarih İmza

[lailt İdari Amir

S .No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

•1

1

tTo/ıul u IAok

2

3

' İ . <

4

5

6

7

, '

8

9

I

10

I

11

i

I

12

13

>14

■ ■

15

Devamı ekli listededir. [ ( Eki:.................. (Adet) ] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

I

s

TEKNİK ŞARTNAME j Gereklidir □ Gereksizdir □

(Gerekli İse Eki............... S___ Adet)

I ü

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bölüm İlgili depo taşınır Işlom kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

n

3 FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

SIRA NO | AD| SOYADI .ÜNVANI

1 <................................................................................................... .............................................................................................

2 *.................................................................................................... .............................................................................................

1

3                     1................................................................................ .............................................................................................

)

i

4                     i................................................................................ .............................................................................................

s i..................................................................................................

■ 1

î

, j (* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Vardır

□

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Malt Hizmetler MUdflrO Kaşa / İmza

1

Harcama Yetkilisi OLUR

20.......