Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

*

-M-

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu: MC.FR.14 l|kJövir'-T^rur^^N£SU Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

ÇöftPÖ^

oBTOped SEP . va.T^O»"7'20'"^

SGK-B*9kur

. ımmww

Tarih

imza

1:02:00

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □

yapim İşleri □

DANIŞMANLIK HİZMETİ Q İSTEK NO :

il ı • • 4J-

HMMtl SS&

Ortopş/u

Dip.N0/6032.

in 1 İSA!» fcfiSşTi/ıyiA H£5X. IftaçlTn ÖZTURTC 3 TıYyfı atolc/i Klinipl

İf DıToî>s^7r75S-554fiı

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

llalii idari Amir

S.No

*• İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı IRakam-Yazıî

Sut Kodu

1

2

3

I

4

İl ~ « v, . Â * 1, ,

5

6

7

I 8

9

10

11

•

12

13

14

15

Devamı ekli listededir. [ (Eki:...... (Adet)] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ Gereksizdir □

(Gerekli ise Eki................. Adet)

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekil belgeleri eklenmelidir,)

* 8u bolüm ilgili depo taşınır Iflem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

SIRA NO ADI SOYADI ÜNVANI

1 ..................................................................  .............................................................

2 ..................................................................  .............................................................

3                                                                            .............................................................

4                      .....................................................  .............................................................

5                                                                            .............................................................

(* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Vardır

□

Yukarıda isteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

idari ve Mali Hizmetler Müdürü Kaje t İmza

Harcama Yetkilisi OLUR

20...