Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

- i

H        

! SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

t

ESİ FORMU

BURSR YU<SEK IHTI

SONRY MERT

_  0-BURSfl

Do ORTOPEDİ Prof 33304197718

SBK-SSK-Horma1 GECIT MBH. 1,GUPB 2LPFCUN

lllllllllllllllllllll

SRS EĞİTİM UE RRRSTIRMR HASTANESİ ^ 22 F SATIN ALMA İSTEK BELG 2017005042

. Dr . RLPHSLflN OZTUR Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

26.0S.2018 - MHRS

J2 SK. 55fl DSMRNCRZI BURSR ![

ııımırıııı r . shht = ’!

i A

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ p İSTEK NO ;

İstek Yapan Servis Sorumlusu . -j-ç

A r!Soyadl ' İ&Has

Tarih : 0rtoDo/i PaTan

İmza : ! n,’'No^^cJr37m3WnMr^.

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

!lqili İdari Amir

: '"‘•vf^?ss.55^;

S. No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı [Rakam-Yazıl

Sut Kodu

1

2

3

iti* , L |

4

f

*. t

5

6

7

8

h

9

10

11

1

12

J ,

13

1

14

r

15

Devamı ekli listededir. [(Eki: (Adet)] :i> TAŞINIR KODU;

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

i’

i

TEKNlK ŞARTNAME Gereklidir □ Gorokslıdlr □

l

(Gerekli İse Eki................... Adel)

(’ Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir. ]

* Bu bölüm Ilgllf depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ J

SIRA NO ADI SOYADI * ÜNVANI

1 ..................................................................  ..............................................

2 ..................................................................  .............................................................

3               .....................................................  .............................................................

4               .....................................................  .............................................................

5                                                                      .............................................................

( ‘ Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır. )

Vardır

a

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / İmza

Harcama Yetkilisi OLUR

1

20....