Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

T *

' (?)

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ . ,, BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

BUR50 YU<5EK IHTISfl

RRMflZflN TRN

1976-BURSR

ORTOPEDİ Prof.I

3 CGIT1H YE RRflSTIRMfl HRSTRNESİ 9 B

2009613974 22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

jr pflf}| f}N D7TUR

9^ 0IR 18-11:26 1 Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

SGK-SSK-Hormal ________________________________________________________________________________

YENIDOGPM MflH. FKCfiY SK . ND-B'2

İiîllllllllllllllllllillllllll 62 /

| tOSBB»

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □

yapim İşler! □

DANIŞMANLIK HİZMETİ □ İSTEK NO:

istek Yanan Servis Sorumlusu £ J ArtVıUİZCfl3'N .-«ı

a-soy*-' T« aT94»''N0'A

Ünvanı Olp.^eS’NT î Tarih 1 imza |

^ llaili İdari Amir

Adı Soyadı ;

Ünvanı :

Tarih

imza

S,No

IstenIlen malzeme Y

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

2

' V

3

l i ‘ 1 , . . ı

4

' • • *. b , 1 i i . ■

1 1 İ

5

' '

6

t'

1

7

1 |

1 ,

8

; ■:

9

1

10

'I

11

1 '!

12

13

, ,

14

15

Devamı ekli listededir. [(Eki:.............. (Adet)] ‘ TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

'

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ Gereksizdir □

( Gerekti ise Eki................. Adet)

[ ‘ Bu bölüm açıklamalı yauİmalı vo gerekil belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bölüm İlgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

SIRA NO ADI SOYADI ÜNVANI

1 .....................................................................................................  .............................................................................................

2 .....................................................................................................  .............................................................................................

3               ................................................................................  .............................................................................................

4               ................................................................................  .............................................................................................

5               ................................................................................  .............................................................................................

' (* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Vardır

□

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kajo 1 İmza

Harcama Yetkilisi ,. OLUR

.... / .... / 20............