Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

xr

¥

201020631

»d t . NACİYE El

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YEKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F s^IN^bMA İSTEK BELGESİ F0RMU

01 ıf)no5*uzl vo “ Kurum: SGK-B 1 T,C. Kimili* Boba/DogT: I Rdros: BftHflK ttuo.Tarih: 2

Dof.No: 5622

Triaj Rer

Roonimaeyon - Uz.or ^ Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revilyon No: 03 Sayfa No: 1/2

îo, 32002Z24ZSZ (|

™ j 6524 |

1 ! *;;L3-YÜXSEİ

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ Q İSTEK NO :

İstek Yapan Servis Sorumlusu | ' r°^-D)

Adı Soyadı ; ’ v'n 'su _,,^ lr/^rjıt Ünvanı : j ü:>7 Tarih

İmza ' : K

falKİfrijj

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

İlgili idari Amir

1,1

S.No

İstenilen malzeme

                                "7      

Birim!

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

y^jıA* ch^ fi

2

*1

ı :•

3

i’1 I

4

' .■< r f**' f ;

5

h

1 1

6

r

7

t ■ ■ 1'' ■

8

j. ■

9

r

10

s

11

! i

12

1

i

13

1

14

t

II 1

t 15

'İ

Devamı ekli listededir. [(Eki:............ (Adei)] >j ' TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL: 1

İSTEK GEREKÇESİ

,1

ıî

'1 ' ^

I

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ Gereksiıdlr □

(Gerekli ise Eki.................. Adei) |

i if t (* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekil bolgolori Gktanmolldfr, ) i

* Bu bölüm İlgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

, FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ |

SIRA NO ' ADI SOYADI - ÜNVANI

1 ıl................................................................................................... '' ..........................................................................................

■I .i

3                      l............................................................................... '! ..........................................................................................

4                      '................................................................................ ıi ..........................................................................................

5                      '............................................................................... ' ...........................................................................................

■i

'* (* Bu bOlüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Vardır

□

Yukarıda isteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler MüdOrll Kaşe / İmza

| ı Harcama Yetkilisi

1 ' '! OLUR

i

1 20........................................................................................................

1,