Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

A

^0)

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

. . 22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman,Kodu: MC.FR.14 İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyo

n No: 03 Sayfa No: 1/2

r BURSAYÜKSEK 1

ortopedi s

— Yat Tan 21.06201 SGK-Emek1 i

ıı ıı m ııı ıııııııı

Tarih

İmza

1---------------------------------------------- * >

HTISAS EQ(TIM ve ARAŞTIRMA HAöTANES -. .;

ERVIS1 ALPASLAN OZTURK ‘

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ Q İSTEK NO :

fiandigi-Trafik kazasi ; Sorumlusu<ı#

IIIIIIIIIIIIIIIIIII <£%$$$

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

İlaili İdari Amir

't

: .t

.1

S.No '

lSTENİLENflALZEWE t

Birimi

Miktarı fRakam-Yazıl

Sut Kodu

1

Mİaü

2

3

1 1 1

'

4

,<*'V y S I,' J

5

’

: 6

f J

7

1 ! ■ !

8

1

9

1 1

r?

10

i ■ * i

r

?

11

1

f

i

12

1 l

13

1

14

i

' - j

15

! ’ ı

Devamı ekli listededir. [(Eki:.................... (Adet)] I1 TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL: jf

İSTEK GEREKÇESİ

, ■

!■

i,

*•

l İı

' ' I

TEKNİK ŞARTNAME ( Gereklidir □ Gereksizdir □

İ1

(Gerekli İse Eki................ .'.....Adet) ı ||

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekil belgeleri eklenmelidir.) „ j,

* Bu bölüm İlgili depo taşınır işlem kayıt kontrol ye İkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ ■ ı

SIRA NO ADI SOYADI i1 j'. ÜNVANI

: il

1                                     'j.................................................... ; I:........................................................

1 ti

2                                       i................................................................................ ’ ; ......................................................................................

ı ;

3 :................................................................ i ,' ........................................................

,..................................................... :| ........................................................................................

5 ,..................................................................................................... ı 'i..........................................................

j 'i'

;} (* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.) '1

t

Vardır

□

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü Kaşe / İmza

1

, > Harcama Yetkilisi * ' OLUR

ı' (

20.

1