Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

L* * ** 0)

SAĞLIK BlLlMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

‘ - ^ 22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

ÖST^1 ABA YÜKSEK U

“ laSBf V3N

> ■ ortopedi st

Yal Tar 20.062016 SCK-SSK-fici]

^'IIIIIIIIIIIIIIIII!

i

Adı Soya Ünvanı * Tarih’ İmza ı

nCnc^ao/EQ7DIA Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

........

ERVISI NAZANCEVIK ,

2327 M □ .Ter : 12 .06 . 1909 , tCfl». ,

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI O YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ Q İSTEK NO:

llllllllllllllllllll ______________  oervıs Sorumlusu

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

llalli İdari Amir

1

S.No j

İSTENİL^ MALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazıl

Sut Kodu

1

)o<ful Uvl*- Prvfcti

2

3

4 '

'' •> •*"! f ‘1 ‘ i t* >' fj -

5

1

1

6

7

; ' i ' i

i s ;

I,

1 1 I. . ■.r "

11 , * 1

I

9

I

1 10

1

,11

t

1

12

l

13

. I

1

14

15

, *

Devamı ekli listededir. [ (Eki:    (Adel) ] , TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL: [

İSTEK GEREKÇESİ

______________ ,1...... ..............................................................................................................................................

'i

;l .1 I I

,I: İ

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir |—| Gereksizdir □

|I I

(Gerekli' ise Eki............ ------- Adet) j

t: j'

| ‘ Bu bSlUm açıklamalı yazılmalı ve gerekil belgeleri eklenmelidir.) 1

* Bu bfilüm ilgili dapo takınır iîlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

j FİYAT ARAŞTI RMA GÖREVLİ LERİ'

SIRA NO ADI SOYADI * ÜNVANI

' İ................................................................... !■

'j1 t 2 İt........................................... t ...........................................................

, 1............................................................... .............................................................

t 't

Vardır

□

4

s

'

i

................................................................................  ‘İ ! ........................................................................................

................................................................................  i

,_ı

( * Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü Kaşa 1 İmza

‘!

|| Harcama Yetkilisi !, OLUR

* 20.........................................................................................................

1