Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

*(2)

■ " ' - S

1 ı i

' SAĞ BURSA YÜKSEK Y

JK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ

ITİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

■

22 F SATIN İlMA İSTEK BELGESİ FORMU

i

Doküman Kodu: MC.FR.14       ilk Yayın Tarihi: 17.02.2011    Revizyon Tarihi: 02.08.2016           Revizyon No: 03          Sayfa No: 1/2

BURSA YÜKSEK 1HT

SÜSfflk'îöi

ortopedi sef

— Yal Tar; 10.06.2018-0 SCK-SSK-ficil

ııııııııııııııııııııı

Tarih

İmza

ı--------- —-----------

İSA S EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ T C'17371740560 WISI ALPASLAN OZTURK

rM<WK) n 06.1975 .... « ^ksat .

MAL ALIMI HİZMET ALIMI YAPIM İŞLERİ DANIŞMANLIK HİZMETİ İSTEK NO :

□ □ □□

is Sorumlusu

IIİIIIIIIIIII! '

1 ^\

Adı Soyadı Unvanı Tarih İmza

llalll !d

arİ Amir

I!

I ^ W I .

S.No

İSTENİLEN MALZEME ' |

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

K1 !

i

2

[/ < I

I

îr

'ıı

3

1

[

4

!

[

5

!

I ■

1

6

ı

I

7

1

I

1

1 ! ■ i > i

8

I i

t

i la '

1

9

!

t ' •

•

10

i :

■ u

11

f

I

12

1

13

-

14

1

M 1 '

15

1

" 1

i

Devamı ekli listededir. [(Eki:........... (Adet)] * TAŞINIR KODU: , ,

HASTA ADI VE PROTOKOL: { ,

I

İstek gerekçesi

,

i

1

, I fi

il 1

. i , ' (.--il .,v ' -

[1 j f mı [i ^

i 1 I 1

TEKNİK ŞARTNAME J ) Gereklidir | ) Gereksizdir j 1 1

(Gerekli ise Eki........... j___ Adel) |

(* Bu bBlüm açıklamalı yazılmalı ve gerekil bölgeleri eklenmelidir.) |

* Bu bBlüm İlgili depo taşınır İşlem kayıt kontrol yotklllsl tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU ,

Hiç Yoktur

□ ! | i , ■ L . ,

] FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

SIRA NO ' , ADI SOYADI

1 İ....................................................................................................

2 ......................................................................................................

3              İ................................................................................

4                                                                                                

5                         ......................................................................

(* 8u bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

ÜNVANI

Vardır

‘

□ ı ! W i1'' ■ ' .l'

! [ İV ‘ ' 1

'! i jjı ı' • * i -

' i!! i , t 1 1 1 ı ^

1 1 ı i J.1 .

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

idari ve Mali Hizmetler Müdürü

Î 1 Kaşe /İmza , , | l

ı •• i|nlj ı - 1‘ '

’ ■ I

jj riinl’UN V/ •

arcama Yetkilisi || j H 1 j' ■ /

OLUR 1 | ILir - ’ ,

1 i li" ’

.... /.... / 20... f ' ı 1

l