Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

j j r=

f I i 1

( SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESl | , >.'■ ’ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

—----------- 22 F SATin alma İSTek belgesİ formu

Doküman Kodu: MC.FR.14 İlk Yayın Tarihi: 17.02.20X1 Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

"bURSA YÜKSEK IHTISAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ' |

mMm&r299B620 Fi,

ORTOPEDİ SERVİSİ ATAKAN SUBASI J4İ ta Jta VC?r«f"nıo !ht Vat Tan 11.00501 6v>2:£3:00 d Ter 03 e3. ıss2 rt°Pydı 7.. 321 SUR/i

MAL ALIMI 1 □ HlZMET ALİMİ J 1 □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ □ İSTEK NO :

SCK Is Kazasi u mİ usu W o:

IIIIIIIIIIIIIHIIIIIIIIIİIIIIIIIIIIU ^

e rNM/f-

Adı Soyadı Onvanı Tarih imza

llatli İdari Amir

1

S.No

Isten)l=«-m£lzeme

Birimi

Miktarı 1 Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

yVvA/vjı' /)(cx. ^1

2

(

1 !

3

1

ı.

4

1

İl 1

,J * 1 ^

5

ı . 1! '

; '!■ ’

1 • 1 fi

t . . « .

6

1 11

ti '

*

7

1

8

i

«1 ! 1 II

9

l

10

I

11

12

13

14

i i

15

1

11.1

’ ■

Devamı ekli lislededir. [(Eki:. (Adet)] TAŞINIRKODU: (

HASTA ADI VE PROTOKOL: ’*

İSTEK GEREKÇESİ

i !

1

! I I !

« İ 1 „

fc, J ^

l| ;'| i . i', k 1' ' - . '

, ı lı-t' 1 . * i '

..................................................... i............................................................................................................ :"î"'j......................................................................................

TEKNİK ŞARTNAME < ' Gereklidir □ Gereksizdir | □

(Gerekli ise Eki................ .Adel) 1 j

{* Bu bbiüm açıklamalı yazılmalı vo gerek!] belgeleri eklenmelidir.) i 1

* Bu bölüm İlgili depo taşınır (»lam kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ , i |

SIRA NO ADI SOYADI ı j ClNVANI ..................................................         !                       11

2               ................................................................................  I İ .........................................................................................

3               ................................................................................  ı ............................................................................................

4               ................................................................................  1 ..........................................................................................

5               ................................................................................  1 ...........................................................................................

1 I

(* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır. J

Vardır

O m ■ »U-i 1 ■' i

' : vı 1

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mail Hizmetler MüdOrU

) 1

Kfl?a/lmza,ç| j , ,

^ 1 fj-'i | ,

M 1 • tıtfu -■ ,

1 Harcama Yetkilisi ” | i

I i ■ <ı 1 , , J OLUR !ı(

1 1

i ........... /..../20.......... ’ ’