|
‘0
|
A . 1
IV SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ
BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
|
|
/I? »tı
r_r,— 22 F SATIN ALMA'İSTEK BELGESİ FORMU —
ü ■!.
|
|
Doküman Kodu: MC.FR.14|, İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 Revizyon Tarihi: 02.08.2016 ; Revizyo
|
a No: 03 Sayfa No: 1/2
|
|
^^^Ebursb
|
EHTTTM
|
MAL ALIMI ı' ■ r □ HİZMET ALIMI * , , ' □ YAPIM İŞLERİ □ pANÎŞMANLIK HİZMETİ □ İSTEK NO:
|
|
200654
Bdı EMİNİ
tORTOPED Kuruı» i S( T.C. Kin
|
7325
BUYUKOY
Op.Dr,YAVU2 iK'-SSK-Nornal ik No: 14474 r> SflLiH-oı.c JCUKBflLIKLI C
ıı oa.ae.zoıe
>6145912
Renk:
İi. '.
|
uııııııııııııııııııııın L s
flKHLIN , .ı f y 827322 ' ' Op M
|
|
boBa/Uoe' Rdroo ı Kİ fluo. Tor XI Daf.No> !
Tpj>fû„
Tarih
İmza
|
hh. KfiHflcı sır. NO ırumlusu ı Wh/tlt - B.06.2018 11:4B- Takip' 1 ^
|
Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza
|
ilcjlli idari Amir
|
|
1 V ■ 1 1
|
|
S.No
|
' ' İSTENİLEN MALZEME jj
|
Birimi
|
Miktarı (Rakam-Yazıl
|
Sut Kodu
|
|
1
|
1 Omufb A^fTorl(9)(jvx~r 1
|
|
ı 1
|
|
|
2
|
[fo ^w'U"<^AncVor.ı '
|
|
|
|
|
3
|
if ; ■ !■
|
|
|
|
|
4
|
Wı • ' !■ ’ ' * ■ >, ■ ,
|
|
|
|
|
5
|
n
'
|
|
|
|
|
6
|
ıtl'
h
|
|
|
|
|
7
|
1
(-■ ■ ■" •
|
|
|
|
|
8
|
îr ...
*l' 1 ll^l 1 ' İ 1 i.
|
|
|
|
|
9
|
r
|
ll
|
|
|
|
|
10
|
l:
'K
|
* 1 ıı
|
|
|
|
|
|
11
|
k*
s
|
•: » 1
|
|
|
|
|
|
12
|
Vp
t.
. ı
|
|
|
|
|
|
13
|
i:
|
|
|
|
|
|
14
|
A !
|
|
|
|
|
|
15
|
y
|
|
|
|
|
Devamı ekli listededir. [ (EKİ;............ (Adet) ] , ö TAŞINIR KODU:
|
|
HASTA ADI VE PROTOKOL:,
H
|
|
İSTEK GEREKÇESİ i'*
,
jv'
|
*
|
|
|
,1
|
|
|
f*
V’ J
|
|
|
» I
|
|
TEKNİK ŞARTNAME 7; Gereklidir □ Gereksizdir □
(GereklilseEkl............... /....Adat) 11
ti
(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.)
|
* Bu bölllm ilgili depo takınır Işlom kayıt kontrol yotkflisl tarafından doldurulacaktır.
|
|
STOK DURUMU
|
|
Hiç Yoktur
|
|
□
|
|
W FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ
SIRA NO t, ADI SOYADI ÜNVANI
1 .................................................. .............................................................
t
2 l..................................................... ,l ..........................................................
İ.................................................... i ........................................................... ’
4 A................................................................. ....................................................... {
i.................................................... ! ...........................................................
I
< | ■ Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)
|
Vardır
|
|
□
|
|
|
|
Yukarıda isteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim
İdari ve Mali Hizmetler Müdürü
Kaşe/ İmza
|
|
ı
j, Harcama Yetkilisi
' * " OLUR
7.* ı 1
f ' 1 20......................................................................................................................................................
f ( ;
|