Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

' ** V

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

' i)

K5EK““IfnT

ii

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

İ

— i üü 1 10 nuayons ^

«di :EHAY TfiHIR TEKDEMIR H Sorvloi :fiCIL RNABINfl ~ « m'

Kurumu : SGK-SStC-flci 1 i*s— o. _________________________________________________ ^

Tc 1262*MttKN<m« "V EĞlri-v/, ” v-'iT'f V~'„ Boba/DogT: TURRN-OSnfiNGflZI-1935 X v° 1 Rdfoo/FNo:PIREMIR P1BH. 3.PKINCI SK . NO:24/3 JT °f-Or.AJh^ '-n TakipND : 2L11CI7 Tarih: Od. 06 .2016 00:37 Ortonc-v- ll5Ü4r) rİVx/-.l

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII a c;tbû./iq C Diwo^LvJrfi>vrwtn'j:

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ /APIM İŞLERİ p DANIŞMANLIK HİZMETİ g (ĞTEK NO:

Adi Soyadı Ünvanı Tarih İmza

Sbrumkfeu/ s { Y f^yÂtss.s'ij

(^*>7 ^Y'

il

5

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

Naili İdari Amir

. —         

- ^ .1

S.No

" “"İSTENİLEN MALZEME j'f

Birimi

Miktarı IRakam-Yazı)

Sut Kodu

! 1

i

//JjVv.|" j? 1 oIa-^İ^İ________________ «-N ^ i

2

î i!

3

î

4

••i

J

5

J

1 * ’1'! * : '! Mi

6

| i « » 1 f*

1

7

1 / l“‘ ■ < * T 1 1

4

: ' 8

      L

t

1 H

9

1

i !

i

i

10

i

i

11

1

1

12

1

13

fs

-

14

î

}

15

11

Davamı ekli listededir. [( Eki:.. (Adel)] ij TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL: 1

>ri

İSTEK GEREKÇESİ

fi

i

lı

Îİ

TEKNlK ŞARTNAME , Gereklidir Q Gereksizdir □ V*

(Gerekli (se Eki.............. L.Adet)

(‘ Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekil belgeleri eklenmelidir.) ı , k

* Bu bölüm İlgili depo taşınır işlem kayıt kontra! yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ ;

SIRA NO »p ADI SOYADI ÜNVANI

i i

!|

2               .....................................................  ........................................................ I-

ı’1

3               .....................................................  ........................................................

4               .....................................................  ........................................................     

5               .....................................................  ......................................................... •••••

( * Bu bötUm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır. )

Vardır

□

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü Ka$d/ Imra

Harcama Yetkilisi ı| OLUR |

.... / .... / 20.. !

*