Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

W

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ j BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ I

~ t ' .1

- —r:--------- =— - 22 F SATIN-ALMAİSTEK BELGESİ FORMU —

Doküman Kodu: MC.FR.14 İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 . Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2 !

' BURSA YÜKSEK İHTİSAS EGITIF1 VE AR «. hWf

MAL ALIMI jf ] □ HİZMET ALIMI - |' L| □ YAPIM İŞLERİ 1 1 □ DANIŞMANLIK HİZMETİ j Q İSTEK NO: ,

2013091105

fldi :UĞUR BF Servisi :fiCIL (C Kurunu .SGK-SSk Tc ;

Baba/DogTıfiLI-OSP fldrEB/FNo:EGITIM TakipNo :2KPZOIk

Ullllllllill»

unvanı

Tarih

İmza

Fluayare ,•

BfiYIGIT '* * .

HTOPEOI) u r«ı -flcil 1

RNGflZI-1989 r-lV'S.;) W..

Torİh:23.05.201B 10:04 îorVİS SOTUmlUSU Pfr>« ^ v ^/Al T*/,. _

ı RsiRfl:ı° ....

. ! [ AİT4**.

Adı Soyadı Unvanı Tarih İmza

İlaili İdariUmir

: ı

S.No

İSTENİLEN MALZEME ı ?

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

(aJka plch İAe '■!

i'

2

. '

I

3

1 -

4

I^ ^ .

■ <1 i

5

' 1 f

6.

T

7

i i

8

1

9

t

ıl

10

;i

I

11

l‘

’l

■ ;

12

1

13

,

14

1

15

•

Devamı ekli listededir. [ ( Eki:              .:..(Adet) ] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

< 

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ Gereksizdir □

(Gerekli ise Eki..... Adet) j

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekil belgeleri eklenmelidir. ) ■

* Bu bölüm ilgili depo taşınır İşlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

SIRA NO ADİ SOYADI ÜNVÂNI

1 ..................................................................  .............................................................

2 ...................................................................  .............................................................

3               .....................................................  ........................................................     

4               .....................................................  .............................................................

5               .....................................................  .............................................................

(* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.) > ^

Vardır

□

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü Kaşe / İmza

Harcama Yetkilisi^ OLUR

20... t