Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ ' BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SAflNÂLMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu: MC.FR.14 İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 Revizyon Tarihi: 02.08.2016 , Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

r BURSA YÜKSEK İHTİSAS EGITirİ" VE~ftİ 2003276354 ruoycno j 1

fldl :ENVER OZDEK 1 SarvİBİ :0 r t cp odi-Op,Dr.FRTIH CİN '< Kurumu :ÜCRETLİ-60/C1-C3-C9-Normo1 1 < Tc :133ttNM»»«KN . | Babs/DosT:NPZin-BURSA-1991 [I — Rdros/FNo i GULLUK HAH. GELİN SK. NOın/j yti nrrç- . — . V ı

MAL ALIMI HİZMET ALIMI

YAPIM İŞLERİ 1 DANIŞMANLIK HİZMETİ İSTEK NO:

□ □ □□

TakipNo Tarih: 25.05.2010 10:04 _ , *•*—ö H v,-.

ııııııııııııııııııii — SOTum,usu «toK

S ; %&$!

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

Tloill İdarî Amir

' I

i

V *

S.No

İSTENİLEN MALZEME l‘

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazıl

Sut Kodu

1

/)L I. >j~<l

.1

j

2

1

1

3

j

4

. •' .ı } ı

5

i 11

6

■

7

•m, , • |

8

1 '

1 ''

9

1

10

I

11

1

'|

12

’ *

13

,

14

: ı ‘

■' <

15

1 I

Devamı ekli üstededir. [ (EkJ:                    (Adet) ] TAŞINIR KODU: ,

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

.

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ Gereksizdir □ !

( Gerekli ise Eki...... Adet)

[ * Bu bfllflm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bölüm İlgtlİ depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

SIRA NO ADI SOYADI ÜNVANI

1 ..................................................................  .............................................................

I»

2 ...................................................................  .............................................................

3               .....................................................  ........................................................ ı   

I

4               .....................................................  .............................................................  <

5               .....................................................  ........................................................ ;—

{* Bu böl Dm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Vardır

□

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler MDdûrü

Kaşe / İmza

Harcama Yetkilisi OLUR j'

.... / .... / 20..... ''