Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

| , SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ | | i BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM ^E ARAŞTIRMA HASTANESİ

I ; 22 F SATIN ALMA İSTEKİ BELGESİ FORMU

t i 1

Doküman Kodu: MC.FR.lj^ İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 Revizyon Tarihi: 02.08.2016 t|, Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

|!ED®SiP 1

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI Q YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ Q İSTEK NO :

            v^BpKp-

Adı Soyadı Unvanı Tarih İmza

llaili idari Amir

r ıt

S. No

| ’ İSTENİLEN MALZEME 'j

Birimi

Miktarı IRakam-Yazı)

Sut Kodu

1

il laJ>(uı i/PoIca . !'

2

ir

3

(i' S '

4

*. 1 ' i 1

5

,1* , ‘ I 1 '

6

■ t* ıif > ') ; ı,

7

‘ i • ‘ •' 1 - } ı Nf r 1 " ’’!

8

•. ‘ p ‘ '■ i

•               İli If ’ 1 ,1 1 ı. i i 1 İ J u

* ■ ' • l> ’ ’ r‘" ■' 1 . 1 1 - i -1 ■ "■

1 I

9

.

10

> 1

11

(') ti

1ı 4 t.. .

“? i i M

12

i?

İÜ ! !

13

y. • .............................................................................................................................................  -i ■

U v

Kr. : •• I

t

14

iî • !'

1.? « ^

• -p ni|

'15

;ı,

Devamı ekti listededir. [ (Eki:.......... (Adet)] e J TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL: !

İSTEK GEREKÇESİ

,

h

I

■

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir |~~| Gereksizdir 1 1 | ■ ı

ı I

(GereMi İse Eki                   .Adei) 1

(* Bu bBlUm açıklamalı yazılmalı ve gerekil belflcleri eklenmelidir. ] 1

* Bu bölüm ilgili depo taşınır İşlem kayıl kontrol yetkilisi İsrafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ ;

SIRA NO ADİ SOYADI UNVANI

1 .....................................................................................................  .............................................................................................

I

1

2 .....................................................................................................  ....................................................................................... :•••■

1

3               ................................................................................  .......................................................................................

4               -............................................................................... ..................................................................................... I-

5               !.:!............................................................................ .......................................................................................

(* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.) '

Vardır •

n

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari va Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe/ İmza

Harcama Yetkilisi OLUR (

20..............