Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU '

Doküman Kodu: MC.FR. 14 İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

BURSA YU <SEK İHTİSAS EGITIM UE RRRST IRMfl HflSTRNES I

FflTMP KURAN 2009156092

Ortopedi'-Op P- 15ILGIN HALİL T «1-09GH7UKS No: [TIHı**âHlffl0îOT3007501E r.-S r>-.

SGK-SSK-Norma 1 St

- 5^

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ Q DANIŞMANLIK HİZMETİ Q İSTEK NO :

İHIIIIİIIIİIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII B7 ' ’ ,

Unvanı : / Tarih : /

İmza : /

i' 1 '

t /

l)

1 İçi ili İdari Amir

Adı Soyadı Ünvanı :

Tarih ;

İmza :

1 ) —

S.No

İSTENİLEN MALZEME*.

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1

12

13

14

15

Devamı ekli listededir. [(Eki: .(Adet)] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ .............................................................................................................................................................................................................................................................................. '

i

i

i

i

i

i

i

i

!

i

:

:

i

:

i

i

:

i

!

i

i

S

i

i

:

i

i

i

i

i

i

i

i

I

TEKNİK ŞARTNAME

( Gerekli ise Eki...........

Gereklidir [ ] Gereksizdir 1 1

Adel)

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır

STOK DURUMU

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir. ]

Hiç Yoktur

□

SIRA NO 1 2 3

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

ADI SOYADI UNVANI

Vardır

□

4               ...............................................................................  .............................................................................................

5               ...............................................................................  .............................................................................................

( * Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır. )

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe 1 İmza

Harcama Yetkilisi OLUR

1 20......