Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

* * <Î'V

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu: MC.FR.14 İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

«• - ; ■' ' ' RRn52009^99005'

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ □ İSTEK NO :

TfflS»«S®01" 5*1

SGK-S=:K-»°rm*1 no ı ç *• " ' ■ 'S- İli" J. *''PtV,:*r 0UK1HBR1 «BH BHR1S / \ (________________________________________ /

fâmmmito ı08 y -

Adı Soyadı Ünvanr Tarih İmza

ilaili İdari Amir

)

S. No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

ic t tA<_ W»Y'fc

2

1

3

4

5

6

7

8

9

i 1

10

11

j

12

13

14

15

Devamı ekli listededir. [(Eki ... ( Adel ) ] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ Gereksizdir □

( Gerekli ise Eki ...............  ,.Adet)

( * Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir. )

‘ Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

SIRA NO ADI SOYADI ÜNVANI 1 ....................

2 .....................................................................................................  .............................................................................................

3               ................................................................................  .............................................................................................

4                          .................................................................. . ...............................................................................................

5               ...............................................................................  .............................................................................................

(* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Vardır

□

Yukarıda İsteği Yapılan ihtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe 1 İmza

Harcama Yetkilisi OLUR

.... /.... / 20.............