Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

>»✓

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu: MC.FR.14 İlk Yayın Tarihi: 17.02,2011 Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

2010160789 tek

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ Q İSTEK NO :

75828047618. JM*” "

a< SÇSSScT STU» - _ VI / i

{ÜHBMHftl / ı v / /

ıs

T.

^dı Soyadı pnvanı Tarih imza

İlaili İdari Amir

■)

SNo

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

ffj İA« /> ff L- Aı e/ıf U"

2

1 j ^ V T ■— ■

3

4

S

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Devamı ekli listededir [ ( Eki .....( Adet) ] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ G«r*k«l*dlr □

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

(Gerekli ise Eki................... Adet)

ı ’ Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir. )

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

SIRA NO 1

2

3

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

ADI SOYADI UNVANI

Vardır

□

4               .. .............................................................................  .............................................................................................

5               ...............................................................................  .............................................................................................

< * Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır. )

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe 1 İmza

Harcama Yetkilisi OLUR

.... 1 . . 1 20...........