Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

V

fu

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu: MC.FR.14 ilk Yayın Tarihi: 17.02.2011 Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

ifaSS i

-flCUflNBBlNR

SGK-444?

UBN HAEHMF-T »BH .

î'ftnif

r İbSTIRMB HBSTRNES1 B5 MU-» ue 2010160789

Sistrn i

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ □ İSTEK NO :

                ■                              - ''Una-h >>

. — ,-Rcii î Sorumlusu /Al

i\lVlV»l«l I'1111 ravrr<-,,' Tl-

/£V< Kli

&4£Şoyadı

^Çıyanı

'Tarih

İmza

İlaili İdari Amir

S.No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

ftİA/J p c/4, im t s{Aa pdft

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Devamı ekli listededir. [ ( Eki:............ ( Adet) ] TAŞINIR KODU.

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ Gereksizdir □

( Gerekli ise Eki.................. Adet)

( * Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir. )

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

Vardır

□

SIRA NO 1 2

3

4

5

ADI SOYADI ÜNVANI

( * Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır. )

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / imza

Harcama Yetkilisi OLUR

20 ...