Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

ö

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ

BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu: MC.FR.14 İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

MAL ALIMI

HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ 1 □ DANIŞMANLIK HİZMETİ □ İSTEK NO :

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

İstek Yapan Servis ^ U

ü,P No: 509,,

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

İlgili İdari Amir

S.No

İSLENİLEN-MALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

2

3

4

5

6

7

«

8

►

9

10

11

f •

12

13

14

15

Devamı ekli listededir. [ (Eki (Adet)] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir Gereksizdir I I

( Gerekli ise Eki........... Adet)

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

SIRANO ADI SOYADI UNVANI 1 ..........................

2 ...................................................

3                                                      

4             ....................

5             ................................................

(* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Vardır

□

i v- '

V

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / İmza

Harcama Yetkilisi

! . ? I : i

V

T.C SAĞLIK BAKANLIĞI

s

TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU

Bursa Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

W

TC. Sağlık Bakanlığı

ÜÇ HEKİM MALZEME RAPORU

Hasta TC Kimlik No :

10180984472

Protokol:

2010137351

Hastanın Adı Soyadı:

GEVRİ EKTİREN

Rapor Tarihi:

1.05.2018 16:21

Cinsiyeti:

K

Yaz.Tarihi:

1.05.2018 16.21

Doğum Tarihi :

1.03.1952

Yaşı:

66

Kurumu :

SGK

Servisi:

BEYİN CERRAHİ SERVİSİ

Rapor No:

55806749

ICD KODU VE TANI(LAR):

W19 Düşme, tanımlanmamış