Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

r

*

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Dok BURSA YÜKSEK 'HT1SAS EĞİTİM VE ARASTIRMA^HASTAIMESI r.ıj^on 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

ORTOPEDİ SERVİSİ YAVUZ AKALIN / fı A

YalTar22.04.2018-13:43:00 n T.r ■ ıe .84.2016 T.C.BurŞ YÜkSC|*ttiS35 - SGK-60-g istese baali sisortalilar-Flcil Op. Dr.İRİgîn (- II lllllllllllllllllllllllllllllllllll İlil lnrtntİHfPhrn

SıveAraşHast.

ALİL

a

MAL ALIMI HİZMET ALIMI YAPIM İŞLERİ DANIŞMANLIK HİZMETİ İSTEK NO :

□ □ □□

Te

Adı Soyadı

Ünvanı

Tarih 'v / İmza y

i N&702406

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

İlaili İdari Amir

S.No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

■

2

3

4

5

6

7

8

itli

9

10

11

a-'

12

13

14

!?

15

Devamı ekli listededir. [ ( Eki :........ ( Adel) ] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

i.

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir Q Gereksizdir □

( Gerekli ise Eki.................. Adet)

( * Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenıneliüiı. )

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ SIRA NO ADI SOYADI ÜNVANI

1 .........................................................  .........................................  ............................................................................................

2 .........................................................  . . ...................................................................................................................................

3               ....................................................................  .......................................................................................................

4                                                                             ............................................................................................

5               ...................................  ........................................................................................................................................

( * Bu böiüın HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır. )

Vardır

□

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / İmza

Harcama Yetkilisi OLUR

.... 1.... 1 20

f'

4

j-l'ülilivljfi, .

i ijj I^Hİ j.<* !**l ?|>l !#* ■ 1 M 1 İ!

ABDURRAHMAN TAŞ

Ijjij |W| -»•( 1 ''fljijjl!1 jil'i» !)i

: rf|lj

24/04/2018

TANI:

FEMURŞAFT KIRIĞI

İM:> i" M