Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

İ l , 11

i

‘u

BU

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTE: RSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIR

İ

MA HASTANESİ

ijl

21

F SATIN ALMA İSTEK BELGE

Sİ FORMU

-0k"BURSft YÜKSEK İHTİSAS EGITIN VE AR

Revizyon Tarihi: 02.08.jKTr

Revizyo

nK

>: 03 Saj

No: 1/2

2006452595“ '»-ov»"*

-ortS?ediSbhmet fbhrettin ozhbn

:S6tC-60/Cl-C3-C9-NaKJBal Tc :175hmmm#h*k

Baba/DogT:NURETTIN-YILDIZELI-1969 Bdrua/FNoiZUnRUTEVLER HBH. ,“26 Tak ioNo ;2JJEDKL T»rİh:16.04.2018 14.db

^■$&Bur$3 ^

Op.L

tek

r.ıVi

i f-î -0 u

--------------------

M

H

Y

D

İS

AL ALİMİ ZMET ALIMI 4PIM İŞLERİ NIŞMANLIK HİZMETİ TEK NO :

□ □ □□

millini

Ünvanı

Tarih

İmza

IIIIII R.SIRA:79 'is Sorun

tılusu D:p Ts„

Pert

■31J

j-ii/V

fantam

IM*W2Q3

A

Ü

T

Irr

i

i İdari Amir

I T i

IIIIII

ı Soyadı varit rih za

,i‘ . 1 dilil

S.No

İSTENİLEN

MALZEME

Birimi

Miktar

Rakam-Yazıl

Sut Kodu

1

: ' _. . . . , .

*J>r

2

i

f

3

4

5

I

6

7

8

9

10

11

12

13

:

14

15

Devamı ekli listededir. [ (Eki:........ (Adet)] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ Gereksizdir □

( Gerekli ise Eki............... Adet)

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bölüm ilgili depo taş

nır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır

S

TOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

SIRA NO ADI SOYADI ÜNVANI

1 ..............................................................  .........................................................

2 ..............................................................  .........................................................

3 ..............................................................  .........................................................

Vardır

a

r-

4

5

{* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Yukarıda İsteği Ya| Olurl

idari ve Ma

fi

ulan ihtiyacın Temin Edilmesini arınıza arz ederim

i Hizmetler Müdürü

<aşe / İmza

Harcama Yetkilisi OLUR

....1 ....120