Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

y*

U

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu: MC.FR.14 İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 . Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

BURcp YÜKSEK IHTlS^_EGITln_vt_«!''’

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ □ İSTEK NO :

Sb1 '&ssr

Tc :995hhhhhh«h t

B.b./D=9T'0M0R-fll-EPP0-0

fidres/t-NO-n

TakİpNo :2J9MN«

ıııııııı ii

Tarih

imza

Y T.rih:B8.B4.ZUİ» i-*-'* .

... ___________  vıs Sorumlusu -r ^ ~ _ Jr.. /

w"s

/ Dip.No:960‘j Kliniği/

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

İlaili İdari Amir

S.No

İSTENİLEN NİALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazıl

Sut Kodu

1

TBNJ

2

3

4

• r>

S

6

7

8

ı I ■ ; . ! ' ı'.-l: ' i : :■ l! . ,

9

10

11

12

13

14

15

Devamı ekli listededir. [(Eki:............. (Adet)] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir | | Gereksizdir 1 1

(Gerekli ise Eki.................. Adet)

( * Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

SIRA NO 1 2 3

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

ADİ SOYADI ÜNVANI

Vardır

□

4               ....................................................  ...........................................................................................

5               ...............................................................................  ............................................................................................

( * Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır. )

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / imza

Harcama Yetkilisi OLUR

20