Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

ICSryıus^Ts;.

* '* ' BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Ookümın Kodu: İMH. FR.01

lk Yayın Tarihi: 17.02.2011 [Revizyon Tarihi: 22.11.2013 R

evizyon No: 02 |Sayfa No: 1/1

h

> 

>0 -V/T / f

1AL ALIMI □ IİZMET ALIMI □ APIM İŞLERİ □ ANIŞMANLIK HlZMETİ Q STEK NO :

Adı Soyadı Ünvanı T arih İmza

iıtek Yapan Stndtf^or^Dİnfl^v?' 1 j

“$i§M oM ;

^dı Soyadı Jnvanı "arih mza

İlaiM İdari Amir

1 "t"' / 1

SıMü

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazrî

Sut Kodu

( rN<20^V2.(V'-o SWV(Sı‘

"2r Ktv3<W

Î.V- VxV^4 '°

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

ı 13

14

15

Devamı ekli listooeaır. [ ( Eki:...... ( Adet) } B ıs»ki»> Adat Teknik Sarınanı* TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL. PRTİ'5) 161 5M47^"cT?029*1*4M*00^"^

îcTCtf rCDClC ^LTCİ Giri&Tar . :05.02.2016*09;42.• 00 JÖlblVOfcKb^t^l DopT*r : 07 . 03 . 1944- Ye r i ; KARACABEr

1 Kurun:SGK-Normal-SSK | Beba/OogT: [BfiBP]-D7.03,1944

5“™:Sİ5;îî;.t:;:î:‘:;:=|)||||||||||||||||||||||

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir |~~l Gerok*lıdir 1 1

( Gerekli ise Eki.............. A d eı)

(' Bu bÖJUm açıklamalı yttılmulı ve gerokti belgeleri eklenmelidir. )

* Bu bülüm İlgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

E

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ SIRA NO AD) SOYADI ÜNVAN!

1 ...............................................................................................  ......................................................................................

2 ...............................................................  .........................................................

3                                 .....................................................  ...........................................

4                                  ...........................................................................  ...........................................................................................

5                                 .....................................................  .........................................................

(’ Bıı bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır. )

Vardır

□

oi)o2-jaolı

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe I İmza

Harcama Yetkilisi OLUR