Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

 *

	ACİL HASTA AMELİYATINDA KULLANILACAK MALZEME TALEP FORMU	- 1 ■ . ■ • - w S Y YATAĞAN » DEVLET HASTANESİ
KOD YÖN.FR.89	YAY.TRH 14.01.2015 REV.TRH 0 REV.NO	SAYFA Ol.Oca

 

HASTANE YÖNETİCİLİĞİ'NE

YATAĞAN

Hastanemiz Ortopedi servisindeki                                     İsimli hastanın .

..................................... ICO tanı kodu ile acil ameliyatında kullanılmak üzere ihtiyacı olan cinsi

ve miktarı yazılı malzemenin temini hususunu bilgilerinize arz ederim.

TALEP EDEN BİRİM SORUMLUS1 AD-SOYAD İMZA

Sıra No	ADI / CİNSİ / ÖZELLİĞİ	MİKTARI
		YAZI İLE	RAKAM İLE	SUT KODU
1	FF. MORAL KOMPONF.NT BAĞ KORUYAN	l	BİR	AP2300
2	TİBİAL KOMPONENT MOBÜ.		BİR	AP2660
3	TİBİAL İNSERT BAĞ KORUYAN MOBİL	1	BİR	AP2S30
4	AM İBİOTİKLİ CEMENT	I	BİR	AP3IÜ0
5	VARA YIKAMA	l	BİR	AP3150
6
7
8
9
10
11
12
13

TALEPTE BULUNAN MALZEMEYE AİT AÇIKLAMALAR

 

GEREKÇE:

YUKARIDAKİ..... KALEM MALZEME MKYS SİSTEMİNDE VARDIR/YOKTUR. TKKY YETKİLİSİ KAŞE/İMZA

YUKARIDAKİ..... KALEM MALZEME MKYS SİSTEMİNDE VARDIR/YOKTUR. TKKY YETKİLİSİ KAŞE/İMZA

.... /...... /........

BAŞHEKİM YARDIMCISI

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU MUĞLA İLİ KAMU HASTANELER BİRLİĞİ GENEL SEKRETERLİĞİ YATAĞAN DEVLET HASTANESİ 22-F SATIN ALMA TALEP FORMU (ACİLİYET)
TALEP EDEN BÖLÜM:		ORTOPEDİ TARİH: l3-ö(< 24
HASTANIN
TC KİMLİK NO:		• /V) i * r,L.V
ADI SOYADI :
DOĞUM TARİHİ :		rio.oV tcus
SOSYAL GÜVENLİK:
S.Nı	SUT KODU	MALZEME LİSTESİ	MİKTARI
1	AP2300	FEMORAL KOMP. BAĞ KORUYAN	1
2	AP2660	TİBİAL KOMPOIMENT ÇİMENTOLU MOBİL	1
3	AP2530	TİBİAL İNSERT BAĞ KORUYAN MOBİL	1
4	AP3180	ANTİBİOTİKLİ CEMENT	1
5	AP3150	YARA YIKAMA	1
6
7
8
9
10
TALEP GEREKÇESİ VE VARSA AYRINTILI
AÇIKLAMA.....................
Yukarıda talep edilen malzemelerin doğası gereği stoklanması ekonomik olmayan, acil durumlar gereği kullanılması zorunlu olan ve uygulama esnasında hastaya özgü olarak belirlenebilen ilaç, tıbbisarf malzemeleri ile test ve tetkik sarf malzemeleri türünden olduğunu taahüt eder; teminini olurlarınıza arz ederim. ' TALEP EDEN HEKİM ^ ur ERCQ^<3 ONAYLAYAN UZM.DOKTOR Ortopu (H.YÖNETECİSİ/BAŞHEKİM) fCatönt/öeylet Hastanesi

ÇİMENTOIAITOTAL DİZ PROTEZİ BAĞ KORUYAN MOBİL

I- Diz bölgesinde meydana gelen de formasyonların ledavisi için kullanılan femoral

kompoııentCobaltCrom (Co-Cr~Mo) ISO 5832-4 standardına uygun kalitedeki

malzemeden olmalıdır.

2- Ürün ISO 9001 EN 46001 , EN , CE kalite belgelerine sahip olmalıdır.

3- Femoralkomponem anatomik yapıya sahip olmalıdır. Sağ ve sol olarak ayrılmalıdır.

4- Set içerisinde bağ koruyan ve sabit inserı alternatifleri bir arada bulundurulmalıdır.

5-  Bağ koruyan femoralkoınponenlin dış yüzeyi pürüzsüz ve parlak .iç yüzeyi çimento tutunumuııu sağlamak için kumlamalı ve kanallı yapıda olmalıdır.

6-        Bağ koruyan femoralkomponenette 2 adet kondilarpeg olmalıdır.

7- Femoralkomponent 54-56-60-64-68-72-76-80 mın ölçülerinde 8 boy olmalıdır.

8-  Femoralkomponentkesisinde sistem 3-5-7-9 derece valgus açısından herhangi birini seçebilınelidir.

9-  Örün tamamen anatomik yapıya uygun olması için femoraJcondiJleri dıştan içe doğru 6 derecelik bir açıya sabip olmalıdır.

10- Tibialkomponent üniversal ve çimentolu kullanıma uygun yapıda olmalıdır.

11-                                                        TibialkomponentCobaltCrom (Co-Cr-Mo) malzemesinden üretilmiş olmalıdır.

12-   Tibialkomponent sadece kilitleme adaptörünün değişmesiyle sabit olarak kullanılabilmelidir.

13-                  Tibiagap  ölçer set içerisinde 10-12-14-16-18mm ölçüsünde yer almalıdır.

14-       Bağ koruyan tibial insert kalınlığı 10 mm den başlayanarak ikişer mm artacak şekilde (10-12-14-16-18mm) şekilde olacak biçimde 5 boy olmalıdır.

15-            Tibial komponentkeel (kanatlı) yapıda olmalıdır.

16- İnsertler tibialcomponentesabitlenıneli,hareket etmemelidir.

17-                Defektli  olgularda stabiliteyi arttırmak için gerektiğinde kullanılan tibial uzatma stemi 20mm- lOOnıın arası en az 5 boy olmalıdır.

18-          Tibial kesi için intrameduller ve extremeduller seçenekleri olmalı, sağ ve sol diz için ayrı kesi blokları olmalıdır.

19-   Femoralkomponentin insert üzerindeki aşındırma etkisini minimuma indirmek içinTibial insert hıghcrosslink yapıdaki polyethylene (LTIMWPH) malzemeden

üretilmeli ve belgelenmelidir.

20-               Femoral    komponent ve tibial insert arasında size olmadan(interchangable) kullanılabilmelidir. (En küçük size femoralkomponent ile en büyük boy tibialtray aynı anda kullanılabilmelidir.)

21 -Femurda önce distal kesi yapılabilmeli,daha sonra 4 kesi aynı kesi bloğuyla yapılabilmelidir.

22-              Patella    üç pegli olmalı croslink yapıdaki polyethyle malzemesinden üretilmiş olmalıdır.

23-       Set içerisindeki deneme aparatları bulunmalıdır.

24-              Patella    komponenti en az 4 boy olmalıdır.

25-lstenildiği    taktirde ürüne ait malzeme spektlerini içeren kalite belgesi, yapılan kimyasal ve fiziksel test ve deney sonuçları gösterir raporlar ibraz edilmelidir.

26-                   İstenildiği   taktirde kullanıma sunulan malzemelere ait ISO vc CE belgeleri ilgili kuruma ibraz edilmelidir.

27-         Total   diz protezi setine ait implantlar gama steril olarak özel poşetler içerisinde paketlenmiş , uygulama setine ait el aletleri ağzı kapalı konteynırlar içerisinde silikon

destekli tavalara yerleştirilmiş biçimde non steril olarak sunulmalıdır.

28- Ürünlerin S.B. TİTUBB kaydı ve SGK onayı olmalıdır