Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

DOĞRUDAN TEMİN SİPARİŞ FORMU

Tarih

:

Dosya No

:

Şart. No

:

Siparişi Veren

: İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bursa Yüksek İhtisas Eğitim Ve Araştırma Hastanesi

Yetkili Adı Soyadı

:  Ergün TORUN

Telefon

: 0 (224) 294 40 00 -3543

Faks

: 0 (224) 294 45 63

Fatura Adresi

: Mimar Sinan Mah. Emniyet Cad. Yıldırım/BURSA

Vergi Dairesi / Vergi No

: Gökdere V.D. / 7350515341

Tedarikçi Firma

: YALDIZ TIB.MALZ.CHZ.TEKS.İTH.İHR.SAN.TİC.LTD.ŞTİ

Firma Tel & Faks & E Posta

: 0(224) 223 58 58  -  0(224) 224 96 82  - 

Hasta Adı Soyadı

: MEHMET ŞAHİN PROT:2017125977(ORTOPEDİ SERVİSİ)

Sıra

Marka

Model

Malzemenin Adı

Miktar

Birim

Birim Fiyat

Toplam Fiyat

Teslim Tarihi

1

TİBİA EKSTERNAL FİKSATÖR  SİSTEMİ

1

ADET

1,800.00

1.800,00

2

İKİLİ BAĞLANTI ELEMANI

3

ADET

0.00

0,00

3

ROD

2

ADET

0.00

0,00

4

SHANZ VİDASI

4

ADET

0.00

0,00

5

PIN CLUSTER CLAMP

2

ADET

0.00

0,00

TOPLAM FİYAT :

1.800,00

SİPARİŞ ALDIKTAN SONRA İLGİLİ HEKİM İLE İRTİBATA GEÇİLMESİ GEREKMEKTEDİR.

NAKLİYE

: Tedarikçi Firmaya Aittir.

AMBALAJ ŞEKLİ

: Tedarikçi Firmaya Aittir.

SEVK ADRESİ

: Mimar Sinan Mah. Emniyet Cad. Yıldırım/BURSA

TESLİM TARİHİ

:

AMELİYAT YAPILDIKTAN SONRA FATURA 2 İŞ GÜNÜ İÇERİSİNDE HASTANEMİZ MUAYENE KABULE TESLİM EDİLECEKTİR.

Satınalma Onayı (İsim,İmza,Kaşe)

Tedarikçi Firma Onayı (İsim,İmza,Kaşe)

Üye

 Ergün TORUN

Satın Alma Memuru

Siparişin Teyidi için lütfen bu formu onaylayıp 0 (224) 294 45 63'e fakslayınız.