Tıbbı Sarf Malzeme Alımı

T. C. SAĞLIK BAKANLIĞI KIRŞEHİR AHİ EVRAN ÜNİVERSİTESİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

 

i

İLAÇ KULLANIMI VE HASTA KATILIM PAYINDAN MUAFİYET İLAÇ RAPORU

Hastanın Adı: PERİHAN KESKİN Müracaat Tarihi: 26.09.2017 Rapor Tarihi : '27.09.2017

 

T.C. Kimlik : 43849575858 Bilai İşlem No :Y 170022976 Raoor No :'170066978

 

Kurumu : S.G.K- 2-Bağkur KIRŞEHİR Poliklinik/ : Plastik, Rekonstrüktifve Rapor Takip No : 237473389

 

Sicil No : Defter No :

Tanı: L90.5-DERİNİN SKAR DURUMLARI VE FİBROZİSİ ; E13.9-DİYABETES MELLİTÜS, DİĞER TANIMLANMIŞ, KOMPLİKASYONLARI OLMAYAN ; M79.8-YUMUŞAK DOKU BOZUKLUKLARI DİĞER, TANIMLANMIŞ ; S91.0-AYAK BİLEĞİ AÇ

 

VÛRAÇI •

Teşhisler ve Rapor Tanıları: '"S91.0 AYAK BİLEĞİ AÇIK YARASI - 205 - 20.00 - EK- 4/D Listesinde Yer Almayan Hastalıklar(Hc Katılım Paylı)";"S91.0 AYAK BİLEĞİ AÇIK YARASI - 205 - 20.00 - EK- 4/D Listesinde Yer Almayan Hastalıklar(Hasta Katılım Paylı)";"S91.0 AYAK BİLEĞİ AÇIK YARASI - 205 - '20.00 - EK- 4/D Listesinde Yer Almayan Hastalıklar(Hasta Katılım Paylı)";"S9' AYAK BİLEĞİ AÇIK YARASI - 205 - 20.00 - EK- 4/D Listesinde Yer Almayan Hastalıklar(Hasta Katılım Paylı)"’

S.N. İlaç Adı/İlacın Etken Madde Adı Kullanım Do;

1 SGKG51 - Epiaermal büyüme faktörü Parenteral /1 / Gün / 3X1

 

Rapor Notu : REKONBİNANT İNSAN EPİDERMAL BÜYÜME FAKTÖRÜ 75 MİKROGRAM PARENTERAL KONVANSİYONEL YARA TEDAVİ PRENSİPLERİNİN UYGULANMASINA RAĞMEN YARADA İYİLEŞMENİN İZLENMEDİĞİ (DEBRİTMAN,ANTİBİYOTİK,KLASİK PANSUMAN YÖNTEMLERİ KULLANILDI) GANGREN VE OSDEOMİYOLİT BULUNMAYAN ENFEKSİYON BULGULARI GÖZLEMLENMEYEN DİYABETİK AYAK YARASI MEVCUTTUR.

Hastanın yukarıda belirtilen, L90.5-DERİNİN SKAR DURUMLARI VE FİBROZİSİ ; E13.9-DİYABETES MELLİTÜS, DİĞER TANIMLANMIŞ, KOMPLİKASYONLARI OLMAYAN ; M79.8-YUMUŞAK DOKU BOZUKLUKLARI DİĞER, TANIMLANMIŞ ; S91.0-AYAK BİLEĞİ AÇIK YARASI ; hastalığı ile ilgili ilaçlarını *1 Yıl' süre ile kullanılması gerekmekte’olup,bu ilaçlar hasta katılım payından muaftır.".

OP-Dr- Ozan Lu^pl^^^---

 

DipJ?^^3;?«plİsie

ONAY

 

Hastane Yönetici V. Uzm.Dr. SuatTÜRKOĞLU

i

1 “) Tebliğ eki "Hasta Katılım Payından Muaf İlaçlar Listesine (Ek-2) uygun olmayan tanı ve ilaç eşleşmelerinde hastaya reçete edilen ilaçlar,katkı payından muaf olmayacaktır. 2-) İlaçların etken madde ismi yazılacaktır.

Sek sn! ı

 

f:':r:'.r, V. K.VMı:

REÇETE (Yatan Hastalar İçin)

' ;^wJWcM 9aV<%«

/ qJA c. «DUUa<xt

Ck4^ botlUACC Uo AAQCsf

 

: nlcVW-V'OlUoO^^ .

 

{

 

Uc Vcxa Wo>2n

Başhektal^^^^S

x3

 

A M

o _

Hastane Eczanesi Kaşesi (Kendisi veyg Benzeri Yoktur)