Tıbbi Cihaz Alımı

TEKLİF İSTEME FORMU

Tarih Teklif No

: 30/10/2017

Siparişi Veren

: İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bursa Yüksek İhtisas Eğitim Ve Araştırma Hastanesi

Yetkili Adı Soyadı

: Dursun ÇÖTOĞLU (VHKİ )

Telefon

: 0(224)294 41 53

Faks

: 0(224) 294 44 76 - sevketyilmazdogrudantemin@gmaiI.com

Tedarikçi Firma

Firma Tel & Faks & E Posta

Yetkili Adı Soyadı

Sıra

Marka

Model

Malzemenin Adı

Miktar

Birim

Birim

Fiyat

Toplam

Fiyat

Teslim

Tarihi

1

Holmium Lazer Tekrar Kullanılabilir Fiber

4

ADET

TOPLAM FİYAT :

TEKLİFİN GEÇERLİLİK SÜRESİ

ÖDEME ŞEKLİ (VADE)

: Faturaların Kurumumuza giriş tarihinden itibaren Genel Sekreterliğimiz Muhasebe Birimince ve/veya Bursa Defterdarlık Muhasebe Müdürlüğünce sırayla ödeme yapılacaktır.

NAKLİYE

: Üretici Firmaya Aittir.

AMBALAJ ŞEKLİ

: Üretici Firmaya Aittir.

SEVK ADRESİ

: Mimar Sinan Mah. Emniyet Cad. Yıldırım/BURSA

DİĞER İSTEKLER / ŞARTLAR

: Teklifler 02/11/2017 tarihi, saat 14:00 kadar verilmiş olmalıdır. SON TEKLİF SAATİNDEN SONRA VERİLEN TEKLİFLER DİKKATE ALINMAYACAKTIR!

MAL TESLİM TARİHİ

NOT

LÜTFEN KDV HARİÇ FİYATLARINIZI BELİRTİNİZ!

Teknik Şartname Ektedir!

TEKLİFLERİNİZİ BU FORM ÜZERİNDE DÜZENLEYEREK TESLİM EDİNİZ! AYRI BİR FORM

DÜZENLEMEYİNİZ!

Teklif isteyen Görevli (isim,imza,Kaşe)

Tedarikçi Firma Onayı (İsim,İmza,Kaşe)

Dursun ÇÖTOĞLU VHKİ

Teklifin Değerlendirilmesi (Bu bölüm Satmalma Servisi tarafından doldurulacaktır)

Uygun Uygun Değil

w

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

MAL ALIMI

□

HİZMET ALIMI

u

SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

YAPIM İŞLERİ

□

DANIŞMANLIK HİZMETİ

□

İSTEK NO |:

Doküman Kodu: MC.FR 13 Yayın Tarihi: 03.01.2007 Revizyon Tanhı: 30.11.2016 Revizyon No: 10 SayfaNo:l/l

( * Bu bölüm ilgili depo kayıt kontrol İstek Yanan Taşınır Kavıt T<

yetkilisi tarafindan doldurulacaktır.)

İlgili İdari Amir

İlgili Depo Adı

Ecz Burak

Adı Soyadı

Ah»net i -ÇSB.Bursa Yüksek İdare

Adı Soyadı

Unvanı

Ünvanı

?.st.

-:,î 3<l^ntrolVetktlisi

Tarih

Tarih

İmza

İmza

İSTENİLEN MAL / MALZEME / HİZMET veya YAPIM İŞİ

(Bu bölüm taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır)

S.No

Mal/Hizmet/YaDim İsi Adı

Son 3 Av Tüketim Miktarı

Birimi

Miktarı

(Rakamla)

Miktarı (Y azıyla)

Bütçe Kodu

Taşınır İşlem Kodu

1

HOLMİUM LAZER FİBER

3

ADET

4

DÖRT

150-03-03

210031688

2

3

4

5

6

7

8

9

10

U

12

13

14

15

16

17

Devamı ekli listededir. [ ( Eki :................. ( Adet) ]

İSTEK GEREKÇESİ :....Ü/!Q.İc^x.... î.OfM/.................................................................................................... ^7^1 £

( * Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.)

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir HU Gereksizdir □

( Gerekli ii Eki:........................ Adet)

GARANTİ Bitmemiştir 1 1 Bitmiştir 1 1

( * Bu bölüm cihaz anzalannda teknik servis sorumlusu tarafindan doldurulacak ve arıza tespit raporu eklenecektir.)

Teknik Servisi Sorumlusu imza Kaşe

* Bu bölüm ilgili depo taşımj.işJ©î«-}«^kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK Dmuiâ^/T^^^j^^dir □ Hiç Yoktur □

( * Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafindan doldurulacaktır.)

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini

SIRA NO

ADI SOYADI

UNVANI

1-

uıurıarınızasarz eaerım

■ / ■ .

1. Al EsıîJttı

2-

y. (m t ı ^—

3-

Harcama Yetkilisi