Nahal Okumuş

T.C.S.R. SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ

DURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ j

, SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

. / i 'v > V

Doküman Kodu: 1M11. F1İ.01

İlk Yayın T:il.i: 17,0^2^201=1-^ ^’H^eVizyon Jarihi: 22.11.2013

Revizyor No: 02 Jsayfa No. 1 /1

\V’ , <v-‘ .

■\v ' -,l\

"} A’--

MAL ALIMI IH HİZMET ALIMI □ YAPIM İ.JI.ERİ [11 DANIŞMANLIK HİZMETİ □ İSTEK N3:

Istel^olin» Servis Sorumlusu

Adı Soyadı DR YÂVÜZ DURMUŞ Unvanı RADYOLOJİ U ZM A nV Q;i ri ş i m sel ııöruradyoloji) Tarih 2fj/07/2019

İmza ;

.İln.ili idaı i Amir

AdıSoyrdı :

Onvaııı

Tarih

1

İmza ;

Ş.No

İSTENİLEN MALZEME

nirlnıl

MikUtn IRakanı-Yazı)

t

Sııt Kodu ■

1

AKIM CEVİİÎİCİ STKNT

ADET

3 (iiç) Atlc

1

CR2047 | (

2

COİL MEKANİK VASKÜLER KOİL ELKETROLİZLE AYRILAN

ADET

20 (yirmi) A'lct

GU1105 J

3

İNTRAKRANİAL DESTEK KA TAT ERİ

ADET

2 (iki) Ade:

GR20J2 | |

4

AKİM CEVlRİCİ STENT (21 f mikro kata ter uyumlu)

ADET

2 (iki) Atlc:

t

GK2047 İ t

5

MIKROKATATEll 21 V

ADET

2 (iki) Adc.

GR201S |

f.

İNTRAKRANİAL HALON

ADET

3 (iiç] Adc

GIU034

7

MİKK0G1JİDEWİIIE 0.014" İNÇTEN -0,012 " İNCE İNCELEN

ADET

2 (iki) Adc:

GR2032

I)

MİKROGUİDEVVİRE 0.012” İNÇTEN -0,00(1 " İNCE İNCELEN

ADET

2 (iki) Adc:

GR1095

9

MİKROGUİDEVVİRE 0.014" İNÇTEN ENCHANGE

ADET

1 (bir) AtlcC

GR1099

10

COİL AYIRMA CİHAZI MEKANİK

ADET

1 (hiı ) Adec

GR1259

11

COİl. AYIRMA ClllAZI ELEKTROLİZLE

ADET

1 (bir) Atlc:

GR20S0

12

MİKROKATATER

ADET

2 (iki) Adc

GU2014

1 3

MİKROGUİDEVVİRE O.Olfi" İNC TUMU İIİDROFİI.İK

ADET

1 (bir) Adet

GR2046

14

ANEVRİZMA ROYUN MODELLEM STENT1

ADET

2 (iki) Adc:

GK2046

Devnmı ekli listededir, [ ]                                                                                                                       TAŞININ KODU: