Kırtasiye Malzemesi Alımı

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Bursa İl Sağlık Müdürlüğü
Prof. Dr. Türkan AKYOL Göğüs Hastalıkları Hastanesi
FİYAT TEKLİFİ İSTEME FORMU
					TARİH:	4.7.2018
Siparişi Veren		Prof. Dr. Türkan AKYOL Göğüs Hastalıkları Hastanesi
Yetkili Adı Soyadı		Mustafa Emre ACARER
Telefon		0224 368 34 50 -137 (Satın Alma)
Faks		0224 369 34 58 (Satın Alma)
Tedarikçi Firma
Firma Tel & Faks & E Posta		brstakyolghh.salma@saglik.gov.tr
Hastanemizin ihtiyacı olan aşağıdaki ürünlerle ilgili fiyat ve teslim şartları ile ilgili teklifinizi göndermenizi rica ederim.
Sıra	Marka / Model	Malzemenin Adı	Miktar	Birim	Birim Fiyat	Toplam Fiyat	Teslim Tarihi
1		ACİL SERVİS HASTA MUAYENE FORMU-ACİL SERVİS GÖZLEM VE TEDAVİ FORMU (100 'ER SAYFALIK KOÇANLAR HALİNDE)	5000	ADET
2		TEDAVİ FORMLARI-AYAKTAN HASTA TEDAVİ FORMU (100'ER SAYFALIK KOÇANLAR HALİNDE)	5000	ADET
					Toplam Fiyat :
Teklifin Geçerlilik Süresi
Ödeme Şekli (Vade)		Faturaların kurumumuza giriş tarihine göre Genel Sekreterlik Muhasebe Birimi tarafından sırayla ödeme yapılacaktır.
Nakliye		Yükleniciye aittir.
Ambalaj Şekli		Yükleniciye aittir.
Sevk Adresi		Ertuğrulgazi mh.Okul sk.No:4 Yıldırım/BURSA
Diğer İstekler / Şartlar		Teklifler 05/07/2018 tarihi , saat 15:00 kadar verilmiş olamlıdır. SON TEKLİF SAATİNDEN SONRA VERİLEN TEKLİFLER  DİKKATE ALINMAYACAKTIR.
Mal Teslim Tarihi
Not
LÜTFEN KDV HARİÇ FİYATLARINIZI BELİRTİNİZ
TEKNİK ŞARTNAME EKTEDİR
TEKLİFLERİNİZİ BU FORM ÜZERİNDE DÜZENLEYEREK TESLİM EDİNİZ! AYRI BİR FORM DÜZENLEMEYİNİZ.
Teklif İsteyen Görevli (İsim, İmza, Kaşe)				Tedarikçi Firma Onayı (İsim, İmza, Kaşe)
Hüseyin TÜRKOĞLU (Satınalma Memuru)
Teklifin Değerlendirilmesi (Bu bölüm Satınalma servisi tarafından doldurulacaktır.)					Uygun
					Uygun Değil

HASTANEN ADI SOYADI T.C KİMLİK NUMARASI

FİZİKİ MUAYENESİ:

BARKÜDU

UYGULAYAN (SAAT/İMZA)

HEKİM TEDAVİ İSTEMİ

UYGULANAN TEDAVİ

DOZ,

SURE

DOZ

SURE

n Teofilirı 200 ın g/l OOnıl dİNFÜZYON

□ Salbutamol sülfat 2*5mg+ipratropium bromiir 0,5mg/2,5ml □ NEBUÜZASYON

Sıılbutumul sülfat 2,5ıtig+tpratro|)iurn bromiirÖ^mg/^Sıtıl □ NEBUL12ASY0N

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

		ı fUıtîkazon pru|Hyoıın( 2000 nıcg/2ml . NL-BL'LlZASYON
	Süilvıım Klur ür %û,9ml lOÖınl l- JM:U7YUN____________________________
						a Anıinofilin 240ntg/l0ml a İNTRAVENÖZ
						□ Dıklofenak sodyum 75nıg/3ml İNTRAMÜSKÜLER___________ _
						□ Feniramin nıftleat 45,Smg/2ml □ İNTRAVENÖZ □ İNTRAMÜSKÜLER
						□ Furosemid 20mg/2mf D İNTRAVENÖZ □ İNTRAMÜSKÜLER

 

 

 

 

 

C D

UYGULAYANIN ADI SOYADI TARİH/İMZA

İSTEM YATAN HEKİM ADJ/SOYADI/KAŞE/IMZA

SOLUNUM

SP02 %

ATEŞ

NABIZ

TANSİYON

YAPILAN UYGULAMALAR/KULLANILAN MALZEMELER

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hııtının Barkodn:                                                                                       OnitenlnAdı:

On Um /Hm;

ilgili konularda sizi bilgilendirmek ve bu sûrece »tı dibi bilinı'piçimde ^“™“k'               batlıdır Arzu misini! takdirde taâlıfiınız ile ilgili lûm bilgi « dokümanlar ate veya uygun                               *|'f

». <**&* m »«•»*• -»«—»*«*«“* »«*»* °ım,! k,5,nm

İuiılmasına iıin vertbiliijiniz. .    tctdi,:.:. nmlrı verdiftinlz imi geri çekme talkın» sahipsiniz. Bu durum sizin bundan sonsıki tedavinin hiçbir şekilde

"""

belgenin arkasına eklenecektir.       ,, _    blnJ ICıkltllıftı şekilde, »ikayellertme neden olan hastalığımın tedavisi için ilaçların; damar içinden, kes

gçp              ................................. »kendime (fluttama), doktorum U*. ut...........................................................................

içinden, onl ve/vçya İnhaler verilmek gerektim Öğrendim.

İjJpmden Bekim» Faydalan

İlaçlanıl damar içi yolla verilmeleri, hızlı etki etmelerini »Jlar.

ilaçlatın k» M yoll* yapılması dil» kıt» firede ve akili olmasına olanals Mglır.

On) yoldın İliç «ygul.ni.; .indirin, kanalın, geçmek zorunda olduklarından, emilin, hain ve «ikurt*. <üâer Y°"™ <W d05ak,Sr ■ losyon yolu ite ilaç uygulım»; akciğerimle pz ve tatar Ute gtçen ilaç kdayUkU ta yoll. k«>» geçerek «ti gomrir.

İsteminin Uygulanmaması Durumunda Karjılzjrl.blltcek Sonnçiar

llicm uigulnm.il,» durumunda tedaviniz y.nm kalabilir. bu .izin I hüllen me«ut durumunu «StrUp.rpbilir. tay.,i tehlikeye yo) açabilir.

IlIrminmAlımutiflerl;                                       .....

için verilme yolunun .„e™,in yo*u, S-»                                              i***» içinde^ **-»»«■ •**               *«* » «* ^ “f’      ^ ^ *

alınması d. mümkündür. Doktorumsa ta ilacın bfı$ka bir yolla verilip verilmeyeceğini sonbıliramı.

Ijtrmln Riskleri Ve Komplikasyonları:                       ^ , .

Damar içi enjeksiyonda: iğnenin damar *}tn* çıkma». nK.‘n^'^|^t£^ ^^J^tabifiî^VJtoZn                                     '»^SîSı» verilebilir.1D.™ içine hava girebilir tana bağlı olarak

^ - "ir-vtp,iin aK,n *“d,s,na *"■ dun,™m“ilsem vt!,w,s‘ ^ ,en-,,s ve

gelişebilir. Bu dunjmun düzelmesi günler «(.bilir,                 ...                                                                    ı.j,-ı-r

^Uİâ‘(mWIimS fliti) °kbilir

Onl ilaç ıhmUnndm son™ mide ve bağırsak sistemine »H bulantı .hum «ishal gSrillebilir. fnh.laıyo" il.ç kullanımında a^ız içinde ıfl oluşumu ve/vey» les kısklıgı gftrillebılır.

|»lrmitı(ıı Tfchrnlû* Sflre3l:Ookt0ftıfi »edavi plınıoa gûr« veriti» »üfe^ degjfmektttfır.

Kotl.nıUck il.cl.nn önemli Bırlliklerillttç tedavi pUm yuıldıgında doktor luıfinduı, uygulam. sırasında uygulayıcı ,.rtfınd*n sîze «ılrtılackıır. Anlnmıdıflınırd. tekıtr bilgilendirme tAlep edebılıraıniL

Hartamı» «il* Içta kritik rfanya»am ura ttnerileri:

Or.1 il.çİMin yererti miktarda su ile beraber m«de bojkcn alınması emi,imi hııUndınr. Emilioı Kızını düşürmemek için; onl ilaçlar gıda alındıktan o, u iki saal sonra alınmalıdır. Oral ilaç alındıktan en lu bir .ui som gı altntbilir.

inb.laıyon ilaçlar uygulanmışı sonrasında mutlaka aftıın su ile çalkaluıması gerekmektedir.

CtrTktİtinde «jul konuda t»W y.nlıma:

Enjeksiyon yaptlan yerde Vıarıklık, çiî'il^1H art|P ve •ftr1’or>l 'l*? kull.mm tonran bulantı kusma ishal, İnh.l.jyon kullanımı sonrası afl veya Sö Itısıklıftı gelinirse hastaneye basvutumıt Doktorumdan tıbbi dun.™ um ve tedavisi Be W i çptofc ^ «J^ «g» ^

^ ,ehTh edicl baska h^                                                                                                               Jyorun, Bu formda un,mWn„r d„™d. y.pıUe.k her*.ngl h, ek glr+jimin,

X- o*—e«# ban. antatıldL

Bu bolüme has,. , kanuni velisi, *S — “OKUDUM, ANLADIM. BİR NÜSHAS.N. TESÜM ALDIM" .............................................................................................................................................. .........................................................................................

Bu belgede lanımlanan girişimin I tedavinin uygulanmasını; a KABUL EDİYORUM.      o KABUL ETMİYORUM.

Hjıitanın Adı • Soyadı - İm*a*ı:

||a»UBid Vribt/V^ıal Vaıblnin

Ad »•-Soy*di—İ me**ı               '■■

lllemi/Bilraendirmcyi Yapm Hemşirenin Ad,- Soyadı - Unvanı—imtası :