Ambulans Vaka Formu Alım İşi

İdarenin Adı :KARABÜK İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ

Doğrudan Temin Numarası :21DT675729

Malın Adı :Ambulans Vaka Formu Alım İşi

 

 

A B

Sıra

No Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması Birimi Miktarı Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) Tutarı (Para birimi belirtilerek)

1 Ambulans Vaka Formu cilt 1.000

Toplam Tutar (K.D.V Hariç)

 

 

Adı - SOYADI / Ticaret unvanı Kaşe ve İmza

GENEL ŞARTLAR

1) Proforma ve Faturalarda kazıntı ve silindi olmayacaktır.

2) Proforma Faturaların teslim yeri Karabük İl Sağlık Müdürlüğü olacaktır.

3) Fiyatlar KDV hariç olarak bildirilecektir. KDV belirtilmezse hariç olarak değerlendirilecektir.

4) Tüm masraflar (Ulaşım, sigorta, vergi, resim, harç, mal ve malzeme giderleri) isteklilere ait olacaktır.

5) İstekliler tekliflerini birim fiyat üzerinden verecektir.

6) Verilen tekliflerin geçerlilik süresi en az 30 takvim günü olacaktır.

7) Postadaki vaki gecikmeler dikkate alınmayacaktır.

8) Ödeme Süresi, KDV dahil 3.000 TL altındaki tutarlar için en fazla 30 takvim günü; KDV dahil 3.000 TL üzerindeki tutarlar için en az 180 takvim günüdür.

9) Son teklif verme son tarihi 01/11/2021 günü saat 18:00’a kadardır.

ERCAN ATMACA

Tel: 0370 433 3126-1317

E posta: karabukdestek@gmail.com

Adres:75. yıl Mah. 20 nolu Cd. 19 nolu Sok. Beşbinevler/KARABÜK

Ek : Teknik Şartname. —

BASIM TALİMATI

AMBULANS VAKA FORMU

1) AMBULANS VAKA FORMU (165 Yaprak) 1000 Cilt (15 yaprak ekli) 20,5*29 Ebadında

3 Nüsha (1 asıl 2 Suret olacaktır.) 50*50*50 Otokopili kağıt olacaktır.

2) EK :1 KAPAK 300 gr. Amerikan Bristol Kağıt olacak (Baskılı) Cilt üst taraftan sağlam olarak 4 tel dikiş olacak üzeri şeritle kapanacaktır üzerinde kullanıcı bilgileri ve Amblem olacaktır. Amblem Sağlık Bakanlığı kurumsal kimlik kılavuzuna uygun renklerde olacaktır.

3) EK (2) TESLİM TUTANAĞI Cildin Baş tarafına,l. Nüsha BEYAZ 2. Nüsha SARI Otokopi Kağıt Olacak. (1 BEYAZ RENKLİ Nüsha baş taraftan ve ortadan Perforeli olacaktır.)

4) EK (3) AMBULANS VAKA FORMU (50*50*50) Otokopi Kağıt 1. Nüsha BEYAZ , 2.Nüsha MAVİ 3. Nüsha YEŞİL olacak ve otokopi kağıt kalın olmayacaktır.

5) Defter A Serisi Olacaktır. Numara 25500l’den 305000'e Kadar basılacak ve Dip Koçan Hariç Ferforeli olacaktır.

6) DİKKAT! Her bir Nüshaya girecek açıklama (1. NÜSHA (Bu Nüsha Döner Sermaye İşlemlerinde Kullanılacaktır.) 2. NÜSHA (Bu Nüsha Hasta Sahibine Yada Hastaneye Verilecektir.) 3. NÜSHA (Bu Nüsha İstasyonda Saklanacaktır.)

7 ) EK (4) VAKA FORMU TESLİM TUTANAĞI 5*5 (Beş Takım) Olacaktır. (Vaka Formunun

arkasına konulacaktır) 1. Nüsha BEYAZ 2. Nüsha SARI Otokopi kağıdına basılacak ve 1. ve 2.

Nüshalar Baş taraftan Ferforeli olacaktır.

•

8) EK (5) AMBULANS VAKA FORMU KULLANIM TALİMATI 3 Yaprak 1. Hamur 70 grm kağıt olacaktır. Cildin en sonuna konacaktır.

9) Kapağın üzerine Cildin başlangıç ve bitiş numaralan yazılacaktır. Ciltler 20'lik Koliler halinde teslim edilecek ve kolilere numaranın ilk ve son numarası yazılacaktır.

10) Yüklenici Firma tarafında 1 adet basılı numune hazırlanıp ilgili birime gösterilecek ve onayı alındıktan sonra baskıya geçilecektir. Aksi takdirde onay imzası alınmadan basılan işlerden yüklenici firma sorumlu olacaktır.

■ K • i H

11) ( Yüklenici firma sözleşme tarihinden itibaren 1 (Bir ) ay içerisinde basımı bitirilen ve teslim içinı hazırlanan ciltler köklendikten sonra ilgili birim sorumlusu aranacak, muayene kabul komisyonu eşliğinde yüklenici firma tarafından İl Ambulans Servisi Başhekimliğimiz tarafından gösterilen depolara seri nosu sondan başlamak üzere istiflenerek telim edilecektir. 

 

 

SERİ: A

BAŞLANGIÇ NO/: /BİTİŞ NO: 

EK 2

v j+ı

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI

KARABÜK112

L AMBULANS SIRVİSİ BAŞHEKİMLİĞİ , T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI

KARABÜK SAĞLIK KURUMLARI 1 NOLU DÖNER SERMAYE ‘ SAYMANLIĞI ÜCRET TAHAKKUKUNA ESAS OLAN FİŞ TESLİM ETME

BELGESİ

Dokuman No: lst.Fr.04 Yayı nTarihi:02/12/2009 Revizyon Tarihi:07/Q8/2017 Revizyon No: 02 Sayfa No:2/1

TESLİM TUTANAĞI

ı

 

 

il Ambulans Servisi Başhekimliği Döner Sermaye biriminde görevli aşağıda ismi yazılı olan kişiye 1 Noiu Döner Sermaye Saymanlığı Ücret Tahakkukuna Esas Olan ....

Serisi Numarası ile başlayan Numarası ile biten Ambulans Vaka Formu

dipkoçanı teslim edilmiştir..120..

TESLİM EDEN : TESLİM ALAN :

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI

vkiUy KARABÜK SAĞLIK KURUMLARI 1 NOLU DÖNER SERMAYE

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI

KARABÜK 112

İL AMBULANSSÎRVlSİ BAŞH£XİUJöi SAYMANLIĞI ÜCRET TAHAKKUKUNA ESAS OLAN FİŞ TESLİM ETME

BELGESİ

Dokuman No: lst.Fr.04 | Yayın Tarihi:02/12/2009 Revİ2*on Tarihi:07/08/2017 Revizyon No: 02 Sayfa No:2/2

TESLİM TUTANAĞI

 

 

istasyonunda görevli aşağıda ismi yazılı olan kişiye 1 Nolu Döner

Sermaye Saymanlığı Ücret Tahakkukuna Esas Olan .... Serisi numarası ile başlayan

numarası ile biten Ambulans Vaka formu teslim edilmiştir....I...120..

* (1 Nolu Döner Sermaye Saymanlığı Ücret Tahakkukuna Esas Olan Ambulans Vaka Formu kullanma talimatını okudum.)

TESLİM EDEN : TESLİM ALAN : 

 

 

 

 

IX; SJ

U*UMj © 1 NOLU DÖNER SERMAYE SAYMANLIĞI ÜCRET TAHAKKUKUNA ESAS OLAN FİŞ TESLİM FORMU Doküman no ; ACL.FR.04

ilk Yayın Tarihi 02.12.2008

Revizyon no 01

tâÜK BAKANLIĞI

«M UOVM Revizyon Tarihi : 30.01.2013

Sayfa 1

İSTASYON :

SIR

A

-MQ_ TARİH PROTOKOL

NO H/Y ADI SOYADI EKSİKLİKLER TAMı

1 .120.. SGK □ T.C.NO □ TANI □ İŞLEMLER □ İMZALAR P

2 ..120.. SGK □ t.C.NO □ TANI □ İŞLEMLER P İMZALAR □

3 .120.. SGK □ T.C.NO □ TANI P İŞLEMLER □ İMZALAR P

4 ..../...120.. SGK □ T.C.NO □ TANI P İŞLEMLER P İMZALAR P

S 120.. SGK □ T.C.NO P TANI □ İŞLEMLER □ İMZALAR □

6 ....I...I20.. SGK □ T.C.NO □ TANI P İŞLEMLER □ İMZALAR □

7 ..../...120.. SGK □ T.C.NO □ TANI □ İŞLEMLER □ İMZALAR □

8 ..../... 120.. SGK □ T.C.NO □ TANI □ İŞLEMLER □ İMZALAR □

9 ...J...İ20.. SGK □ T.C.NO □ TANI □ İŞLEMLER □ İMZALAR P

10 ...J...I20.. SGK □ T.C.NO □ TANI □ İŞLEMLER □ İMZALAR P

11 ...J...I20.. SGK □ T.C.NO O TANI 3 İŞLEMLER P İMZALAR P

12 ...J...I20.. SGK □ T.C.NO □ TANI □ İŞLEMLER □ İMZALAR □

13 ..../...120.. SGK □ T.C.NO □ TANI □ İŞLEMLER □ İMZALAR □

14 ....I...120.. SGK □ T.C.NO P TAN! □ İŞLEMLER □ İMZALAR □

15 .120.. SGK □ TC.NO □ TANI □ İŞLEMLER P İMZALAR □

16 ....t...120.. SGK □ T.C.NO □ TANI □ İŞLEMLER P İMZALAR □

17 ..120.. SGK □ T.C.NO □ TANI 3 İŞLEMLER □ .İMZALAR □

18 ...J...I20.. SGK □ T.C.NO □ TANI 3 İŞLEMLER □ İMZALAR □

19 ..../...120.. SGK □ T.C.NO □ TANI □ İŞLEMLER □ İMZALAR P

20 ....I...J20.. SGK □ T.C.NO □ TANI □ İŞLEMLER □ İMZALAR □

.21 ....!...120.. SGK □ T.C.NO □ TANI □ İŞLEMLER P İMZALAR □

22 ..J20.. SGK □ T.C.NO □ TANI 3 İŞLEMLER □ İMZALAR □

23 .120.. SGK □ T.C.NO □ TANI □ İŞLEMLER □ İMZALAR □

24 ... I.../20.. SGK □ T.C.NO □ TANI □ İŞLEMLER P İMZALAR □

25 ..../...120.. SGK □ T.C.NO P TANI □ İŞLEMLER P İMZALAR □ '

26 ....!...120.. SGK □ T.C.NO □ TANI P İŞLEMLER □ İMZALAR P

27 ./20.. SGK □ T.C.NO □ TANI □ İŞLEMLER P İMZALAR □

28 ....!...120.. SGK P T.C.NO □ TANI D İŞLEMLER P İMZALAR P

29 ....!...120.. SGK □ T.C.NO □ TANI □ İŞLEMLER □ İMZALAR □

30 .120.. SGK □ T.C.NO □ TANI □ İŞLEMLER □ İMZALAR □

31 ..../...120.. SGK □ T.C.NO □ TANI 3 İŞLEMLER P İMZALAR □

32 ....!...120.. SGK □ T.C.NO □ TANI □ İŞLEMLER □ İMZALAR □

33 ....!...120.. SGK □ T.C.NO □ TANI □ İŞLEMLER □ İMZALAR □

34 ....!...120.. SGK □ T.C.NO □ TANI 3 İŞLEMLER □ İMZALAR P

35 ....!...120.. SGK P T.C.NO □ TANI P İŞLEMLER □ İMZALAR P

36 .120.. SGK P T.C.NO □ TANI 3 İŞLEMLER □ İMZALAR □

37 ....I...I20.. SGK P T.C.NO P TANI 3 İŞLEMLER □ İMZALAR P

38 ....I...I20.. SGK □ T.C.NO □ TANI 3 İŞLEMLER P İMZALAR P

39 .120.. SGK □ T.C.NO □ TANI □ İŞLEMLER □ İMZALAR □

40 .120.. SGK □ T.C.NO P TANI 3 İŞLEMLER □ İMZALAR □

41 ....I...120.. SGK □ T.C.NO □ TANI 3 İŞLEMLER P İMZALAR □

42 ....I.../20.. SGK □ T.C.NO □ TANI 3 İŞLEMLER □ İMZALAR □

43 ....I...120.. SGK □ T.C.NO □ TANI 3 İŞLEMLER □ İMZALAR □

44 ..../...120.. SGK □ T.C.NO P TANI 3 İŞLEMLER P İMZALAR □

45 ..../...120.. SGK P T.C.NO P TANI 3 İŞLEMLER P İMZALAR P

46 .120.. SGK □ T.C.NO P TANI 3 İŞLEMLER □ İMZALAR P

47 ...J...I20.. SGK □ T.C.NO □ TANI 3 İŞLEMLER □ İMZALAR □

48 .120.. SGK □ T.C.NO P TANI 3 İŞLEMLER P İMZALAR □

49 .120.. SGK □ T.C.NO P TANI 3 İŞLEMLER O İMZALAR P

50 .120.. I SGK □ T.C.NO O TANI 3 İŞLEMLER □ İMZALAR □

 

 

•İ/..../20.. J20„

TESLİM EDEN TESLİM ALAN 

 

 

 

1 NOLU DÖNER SERMAYE SAYMANLIĞI ÜCRET TAHAKKUKUNA ESAS OLAN AMBULANS VAKA FORMU KULLANMA TALİMATI

GENEL BİLGİLER :

Ambulans vaka formu Adli, İdari ve Mali özelliği olan formdur. Her bir cilt 50 (elli) sayfa ve her sayfa otokopi Özelliğine sahip 3 (Üç) nüshadan oluşur. Bu nüshalar sırasıyla:

1. Nüsha mali işlemlerde kullanılmak üzere 1 Nolu Döner Sermaye Saymanlığına ve Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Trafik Hizmetleri Döner Sermaye İşletmesine gönderilmek üzere İl Ambulans Servisi Başhekimliği Döner Sermaye birimine tutanak karşılığında teslim edilecek nüsha..

2. Nüsha hasta sahibine veya hastaneye epikriz amaçlı olarak verilecek nüsha.

3. Nüsha İstasyonda formu dolduran hekim veya sağlık personeli tarafından saklanacak nüsha

f • Formlar İl Ambulans Servisi Başhekimliği bünyesinde hizmet vermekte olan Döner Sermaye biriminden tutanak ile

zimmet karşılığı verilir. Formlar kurumdan resmi ayrılışlarda döner sermaye birimine tutanak karşılığı teslim edilir.

HASTA/Y ARALIDAN İSTENECEK VE FORMA İŞLENECEK EVRAKLAR Aşağıdaki bilgiler vakanın evraklarına bakılarak karşılaştırılır ve standart olarak istenir.

EMEKLİ SANDIĞI EMEKLİLERİ, ÇALIŞANLARI, SSK, BAĞ- KUR,2022,YEŞİL KART MENSUPLARI

* T.C.Kimlik Numarası.

* Sosyal Güvenlik Numarası

* Karne Numarası

* Çalıştığı kurum (Emekli Sandığı Çalışanlanndan.Öm. Ankara Sağlık Müdürlüğü

Çankaya Sağlık Grup Başkanlığı)

* Tahsis Numarası (SSK ve Bağ-Kur Emeklilerinde)

* Vize Tarihi (Yeşil Kart ve Bağ-Kur çalışanları)

• Yukarıda görülen İstasyon ve saatler bölümü eksiksiz doldurulur.

• Hasta bilgileri doldurulur.Adres bölümüne vakanın alındığı adres yazılır. Ancak vaka trafik kazası ise ek olarak ev adresi ve telefonu numarası eklenir.

• Sosyal Güvence bölümüne vakanın bağlı bulunduğu sosyal güvenlik kurumu işaretlenir.

• Ambulans çıkış vanş ve dönüş km’leri ilgili bölüme eksiksiz yazılır. Yakıt alındı ise Alman Yakıt Miktan, Tutan ve Fiş No bölümü doldurulur.

• Hastanın sosyal güvenlik bilgileri bölümü eksiksiz olarak doldurulur.

• Hasta ve yaralının T.C Kimlik numarası eksiksiz olarak doldurulur. 

rı?sr

İLK MUAYENE BULGULARI GLASGOVV KOMA SKALASI DU RUMU

_ - Kan Basmcı

/ mmHg i mmHg Ftebn. Solunum Soât Kan Şekorl Pupiller Deri Bilinç Uotor Vorfcal Göz Açma n Ktrmu:ı Kod

/dk -v/düirsüc □ Normal □^Normal □

n

q

n Açık (6) Emre taal (5) Orientt (4) Spontan n San Kod

/dk D Hızlı | D Miydik □j Soluk Bulanık (5) Ağnyı Lokaliz* Et. (4) Konfüze (3) Seste n YeçüKod

Kurunnâ Yapld mı?

d E ; o "H □ Düzenli □ Düzenli SP02 Q M'tdrialik □ jSiyanotik Kapalı

Koma (4) A§ndsn Kaçınma (3) Uygunsuz Sözkrr (2) Ağr-ryla □ Siyah Kod’

a Aritmik □ Düzensiz □ Arizckorik □ |Hîf»rarrtk (3) ReksCrYeret (2) Anlamsız Bağırma (1) Yztrut Yok □ Sosyal

Endikasyon

Ysptiâ İse Kim Yaptı 7 G 155 □ Fiüfonn. D Dispne □ Reak Yol □ jikierik

□iTtrfi r.

D KonfiÜze

SÖrrtkûrru (2} Exren5Br Ysmt (t) Yanıt Volt

□m . □ Alınmıyor Ü Yok I Acoj D Fik* Dilatr (1) Yanıt Yok G.K.S. Puanı1:

□İM U- ' LJ ü YÛZ«V3«I □ Izokonk niKüru n

"ÇAĞRI TİPİ

■ÇAGRI NEDENİ

TraftkKaz.Uılg Kınası

~ÖDWT£RT

LJiMuftltal I

L J İDiğvr Kaza

UiYangn j

!_]■ (Sokak.

UiAıaçlçnK|LJ:AraçDışt~TK j ı |Lifşy^i

 

• Vakaya ait yapılan çağrı tipi, çağrı nedeni ve olay yeri işaretlenerek doldurulur.

• İlk Muayene bulguları ,glasgow koma skalası ve Durumu bölümü doldurulur

SONUÇ NAKLEDİLEN HASTANE KAZAYA KARIŞAN ARAÇLARIN

njYenndeUüdEhsta ;niBıYerBMeınıı»jı iniBasfcaAraçla NakS

Q; Hastaneye h£İal' ;n'E*Uoifga fteİSI ; □ ’Öiger

a • H»t "AraîıNVa i o|Maaı®s tnl/sasa Ü» * Q«.i Devlet H.

□ EJUi

□ - _.OUver.H.

□ - Ûai a

□ — PLAKA NO SİGORTA ŞİRKETİ ADI SİGORTA POLİÇE NO

t 1 1

 

P*Td*ıİ€ÖL için Nakil •□lO^erUlaşâan . .□i.YajaSaftan Yûfc 3 3 3 '

nıEveNİİcî .ÖÎÖSraY IptaS ' iniöiiy Yeüi. Beki. 4 4 4

 

 

• Ön tanı ve ön Tanının karşılığı olan ICDTO kodlaması yazılır.

• Açıklamalar bölümüne formda yeri olmayan ve tıbbi olarak açıklanması gereken herhangi bir durum varsa yazılır.

(Ör.Müdahaleli almdı,Damar yolu açık alındı, vs.)

• Sonuç bölümünde uygun olan bölüm işaretlenir.

• Nakledilen hastane bölümüne vaka herhangi bir sağlık kuruluşuna şevki sağlanmış ise sağlık kurumunun adı açık' olarak yazılır.

İşlemler bölümüne yapılan işlemler işaretlenir ve adetleri yazılır. Formda olmayan işlemler altta bulunan diğer bölümlerine yazı ile yazılır.

İŞLEM fKÖDÜTAÖET KEM KODU IÂBET İŞLEM 1 KODU lÂBEt IŞLELİ | KODU ]ADET

KULLANILAN İLAÇ !(iv, im. sc, po) KULLANILAN İLAÇ (iv. im, 5C. po) Kin 1 JN'I AN mı rptfp KULLANILAN' Mfl(>FHF

□!/U3nsi32n<Lfi«»T>. I rjîwcnK*ama. r -■ Q lV.KW«fiQSÜU □>* atan® a Di5s»:»cs6 GdjEl UıoLfeoD» ı

D

n Acrertf» ima n*Ad<nsmB(Tu- i n rv.Kİücarttjö IQıy ■jczim n PoîöscnsatMsr. ) 203.700

A«CWC5ÖC«#rro. nj(a«oa3nma. : n £aumse9 3ÖÖS35 □ Ki«rw ç.fVıfr tnn (J*2: > 300.3»

□

rı flooap atfet- □pn^ABro. i . a 368.1» a Cercfti »our araöaen !£*£»

Aj«0n 03 caip. • TJ tFtelaol c®. cna. a CanmetOKn 3C6.İ30 n

Q

□ Aat&a i mjr-oma. □iKSsâffl ru. «ma. —f" ■ rı 2ce.nö □ Dqjombc3

^rtSÖStTilürtlI ffYDL n îSeum ftz^scçt n sone n ranı* tecafiü*s3

□!öBSto*»çı njapsjsnöaraâna.- t D fSargtöcO □

a OZ llsöcrö tıcinöJ eftfıbı 2CGÎB0

Q]iCa GlAoro^^lO<rt5- □ -NSA1 te&ezk OTU. j n ttartatâa» 3ÛCLKÖ oı ızsiUKsi hszriö ceiüı ■ 3C6İ70

□sAiesaÜcsaAAS □ J«:©Ct=T»r0 a GssttnuaıtKcc ) □

□ 02 Kİs&û ertsiy) 305İ1Ö

□

□ Ccrnvteısn un®. • □îtö»aiananîö :: i ■ Q en. sba ısaJortco Mac...- 3ÖL14Ö'1 Ctz R5«W3 ırar param • msa

araban 6*0. (J iOdccrterrp i a Bt Tcça {Bacansa Kİ. .. - 303-150 Q nanay pes

1 n 3ÛÎJfi10 D P1VX413*>0 Bİfclİsfct 3EÛÖ1Û

□«oceuarm cam tTVI TEDAVİ 41 D BtruaTanocrv 306.410 □ »jarö^f

□L

n eo * h ıtSPionâ DatfJOCU Jİâ 2û<LStÛ n pra»

tapan eme*- (3

n ÎSÖcereıı. cs | Q TrafcaOırrt £ea jCtTSÜ n Uato£ü.C?AP üos'isc

B

a İC^ÖDO ıs sars S uu. tsx j^lODCÛCZ-i O.' Q souiaacccsrr&v ) D CPAP *ea PcE? ÜiisL Se# 2CÛ»1

6A lûaasS EfcJccrt M mj? tü jVSöOcûcz. -.w. cz. j □. VtrCSaÖîrRaTaJ xcvht> □ K&teFtoe 3C2.9lb

Arcxnxmo L tMMÎÖMGİ.. -CC. 1 S UiAcLâf^OMltAn» rı *(£«« TCftisi yg«m> *—'

a

a AnsemeacÂrç L CC- t c<c& H &TJaSÖMJT^i> Kirişi '»3İC6"

AfCCpZCZZt tSTÇ L tayşiâcAsrtSûo E— □

n »Cer D OZUSlZSJRczavjalı

u C ifcjcco J n

□ □ İOUar | a Dper □ C^cr

 

 

• Kullanılan ilaç ve malzeme bu bölüme işaretlenir ve adetleri açık şekilde yazılır. Formda olmayan ilaç ve malzemeler altta bulunan diğer bölümlerine yazı ile yazılır. 

HASTAMFHİH HA STA KFOnİ r

1

1

1

İ

— nasaens RSSJ/> nassaco®? tas JeoCTityoı KKW ÛM di Kaşı rll m Refakatçi Ad Soyadı. İmzası

□ Haz?*Ycaöen tnchs cn$sr c Sürüşüldü KİJOTMİ EşySsrıYWzr / Tesan Eoareşar. ! | ! iTeam Ecmrnosr:..

Kurumun / Hastanenin A* ; Sağlık durumum, sağffğtmîa IfglJi riskler, uygulanması gereken tedavi va sonuçtan konusunda, ambulansla gelen sağlık görevlisi tarafınd an bilgilendirildim.

Hekimin Adı Soyadı 1 i ;

HASTAYI TESLİM ALANIN Adı Soyadı AMBULANS PERSONELİNİM ADI SOYADI İMZA

EKİP SORUMLUSU: Tedaviyi ve nakfmi kabul edip HİZMET REDDİ

Ünvonı

Keşe

İrnza SAĞLIK PERİ — kalan hizmeti aktan.

Kıymeti eşyalarımı akim. Hasta veya Yakım Adı Soyadı

SÖR/rEKNL j 1

Hsf nüsha ayn ayır imzalanacak. imza _ imza

 

 

• Hastanenin hasta reddi bölümüne vaka hastane tarafından hiçbir müdahale yapılmadan reddedilmiş ise reddeden hekime reddetme nedeni yazdırılır, imzalaması ve kaşelemesi istenir.Vakayı reddeden hastane hekimi vakayı reddettiğine dair formu imzalamıyor ise hastane yetkilileri imzadan imtina etmiştir bölümü işaretlenir, hastane adı ve biliniyor ise hekim isim ve soyadı yazılır ve hasta aynı protokol numaralı form ile Komuta Merkezinin yönlendireceği ikinci bir hastaneye nakli sağlanır.

• Hasta/yaralı refakatçisi ile birlikte nakledilmiş ise refakatçisi ile birlikte taşınmıştır bölümü işaretlenir.

• Hasra /yaralı sağlık kuruluşuna nakil edildiğinde üzerinde kıymetli eşya yok ise olmadığına dair bölüm var ise teslim edilmiştir bölümü işaretlenerek teslim edilen kişi kimlik bilgileri yazılır ver imzalattırılır.

• Hasta/yaralı teslim edilen hastane personeline teslim edildiğine dair kaşesi alınarak imzalatılır.

• Ambulans personeli tarafından form personel ismi yazılarak (kaşe kullanacak) her nüsha ayrı ayrı imza altına alınır.

• Hasta/yaralı veya yakını ambulans personeli tarafından bilgilendirildiğini, tedaviyi ve/veya nakilini kabul etmiş ise formda belirtilen hizmetleri aldığına dair kimlik bilgileri ve imzası alımr(Hasta/yaralımn bilinci yerinde değil ise ve yakını yok ise hasta/yaralının bilincinin yerinde olmadığına dair not düşülür).

• Hastanın hizmet reddi bölümüne hasta/yaralı muayene veya nakli red ediyor ise kendisinin veya yakının isim alınarak reddettiğine dair imzalatılır.

FORMUN İL AMBULANS SERVİSİ BAŞHEKİMLİĞİNE TESLİMİ Doldurulan 1 nüsha formlar devlet alacaklarında gecikmeye sebebiyet verilmemek için koçanın bitimine, bakılmaksızın takip eden ayın 1 (Bir) ine kadar Döner Sermaye biriminde olacak şekilde hazırlanır. Form teslim tutanağı 2 nüsha doldurularak 1 nüshası teslim edilen kişiye formlarla birlikte verilir. Diğer nüshası ise teslim edilen kişiye eksiksiz teslim aldığına dair imzalattırılarak teslim eden kişide kalır. Form teslim tutanağı bulunmayan formlar teslim alınmaz ve oluşacak sorunlardan Döner Sermaye birimi sorumlu sayılmaz.