8 Kalem İlaç

TEKLİF İSTEME FORMU

Tarih

: 28/11/2017

Teklif No

:

Siparişi Veren

: İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bursa Yüksek İhtisas Eğitim Ve Araştırma Hastanesi

Yetkili Adı Soyadı

: Nagihan ADIGÜZEL (Satınalma Memuru )

Telefon

: 0(224) 294 44 62

Faks & Email

: 0(224) 366 63 93 - sevketyilmazsatinalma@gmail.com

Tedarikçi Firma

:

Firma Tel & Faks & E Posta

:

Yetkili Adı Soyadı

:

Sayın ……………………………………………………………………………………………………………….

Hastanemizin ihtiyacı olan aşağıdaki ürünlerle ilgili fiyat ve teslim şartları ile ilgili teklifinizi göndermenizi rica ederim.

Sıra

Marka

Model

Malzemenin Adı

Miktar

Birim

Birim Fiyat

Toplam Fiyat

Teslim Tarihi

1

Dekspantenol 50 Mg/G 30 G Pomad/merhem

700

Adet

2

VALGANSİKLOVİR 450MG TABLET

240

ADET

3

HALOPERİDOL 5 MG/ML 1 ML AMPUL

4000

ADET

4

İzosorbid -5- Mononitrat 20 Mg Tablet

3500

ADET

5

İzosorbit-5-mononitrat 60 Mg Mikropellet Kapsül/Tablet

900

ADET

6

KALSIYUM DIASETAT 700 MG TABLET

500

ADET

7

Kandesartan Sileksetil 16 Mg + Hidroklorotiyazid 12.5 Mg Tablet

700

ADET

8

LEVONORJESTREL 20MCG/24 SAAT RAHİM İÇİ SİSTEM

50

ADET

TOPLAM FİYAT :

ÖDEME ŞEKLİ (VADE)

: Faturaların Kurumumuza Giriş Tarihine Göre Genel Sekreterliğimiz Muhasebe Birimince ve/veya Bursa Defterdarlığı Muhasebe Müdürlüğünce sırayla ödeme yapılacaktır.

NAKLİYE VE DEPOYA TAŞIMA

: Üretici Firmaya Aittir.

SEVK ADRESİ

: Mimar Sinan Mah. Emniyet Cad. Yıldırım/BURSA

DİĞER İSTEKLER / ŞARTLAR

: Teklifler 29/11/2017 tarihi, saat 17:00:00 kadar verilmiş olmalıdır. SON TEKLİF SAATİNDEN SONRA VERİLEN TEKLİFLER DİKKATE ALINMAYACAKTIR!

MAL TESLİM TARİHİ

:

NOT

:

LÜTFEN KDV HARİÇ FİYATLARINIZI BELİRTİNİZ!

Teknik Şartname Ektedir!

TEKLİFLERİNİZİ BU FORM ÜZERİNDE DÜZENLEYEREK TESLİM EDİNİZ! AYRI BİR FORM DÜZENLEMEYİNİZ!

Teklif İsteyen Görevli (İsim,İmza,Kaşe)

Tedarikçi Firma Onayı (İsim,İmza,Kaşe)

Nagihan ADIGÜZEL

Satınalma Memuru

Teklifin Değerlendirilmesi (Bu bölüm Satınalma Servisi tarafından doldurulacaktır)

Uygun

Uygun Değil