23 Kalem İlaç Alımı

TEKLİF İSTEME FORMU

Tarih

: 04/05/2016

Teklif No

:

Siparişi Veren

: BURSA İLİ KAMU HASTANELER BİRLİĞİ GENEL SEKRETERLİĞİ Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Yetkili Adı Soyadı

: KADRİYE EFE (SATINALMA MEMURU )

Telefon

: 0 (224) 294 42 66

Faks - Email

: 0 (224) 294 44 76 - sevketyilmazdogrudantemin@gmail.com

Tedarikçi Firma

:

Firma Tel & Faks & E Posta

:

Yetkili Adı Soyadı

:

Sayın ……………………………………………………………………………………………………………….

Hastanemizin ihtiyacı olan aşağıdaki ürünlerle ilgili fiyat ve teslim şartları ile ilgili teklifinizi göndermenizi rica ederim.

Sıra

Marka

Model

Malzemenin Adı

Miktar

Birim

Birim Fiyat

Toplam Fiyat

Teslim Tarihi

1

AMANTADİN SÜLFAT 200MG/500ML İNFÜZYON ÇÖZELTİSİ

60

ADET

2

BAKLOFEN 10MG TABLET

600

ADET

3

FOLİK ASİT 5MG TABLET

500

ADET

4

HALOPERİDOL DEKANOAT 50MG/ML 1ML AMPUL

40

ADET

5

İZOSORBİT DİNİTRAT 5MG TABLET

300

ADET

6

KLONAZEPAM 2MG TABLET

210

ADET

7

LEVETİRASETAM 500MG TABLET

1500

ADET

8

METİLPREDNİSOLON ASEPONAT %0.1 30GR POMAT

30

ADET

9

MİLRİNON 10MG/10ML AMPUL

60

ADET

10

PREGABALİN 75MG KAPSÜL

1400

ADET

11

TRANEKSAMİK ASİT %10 AMPUL

200

ADET

12

TRİAMSİNOLON ASETONİD %0,1 20G POMAT

50

ADET

13

LORAZEPAM 1MG TABLET

6000

ADET

14

VARFARİN SODYUM 5MG TABLET

840

ADET

15

GABAPENTİN 300MG KAPSÜL

200

ADET

16

KETAMİN HCI 500MG/10ML FLAKON

150

ADET

17

SPİRANOLAKTON 25MG TABLET

1000

ADET

18

VİTAMİN C 500MG/5ML AMPUL

1000

ADET

19

KALSİYUM KARBONAT 500MG TABLET

300

ADET

20

METİLFENİDAT HCI 54MG TABLET

120

ADET

21

FENİLEFRİN HCI %2.5 OFTALMİK SOLÜSYON

150

ADET

22

İLOPROST TROMETAMOL 20MCG/ML AMPUL

200

ADET

23

BESLENME SOLÜSYONU ORAL VE TÜPLE BESLENMEYE UYGUN DİABETİK HASTALAR İÇİN 250ML

1000

ADET

TOPLAM FİYAT :

TEKLİFİN GEÇERLİLİK SÜRESİ

:

ÖDEME ŞEKLİ (VADE)

: Faturaların Kurumumuza Giriş Tarihine Göre Bursa Kamu Hastaneler Birliği Döner Sermaye Muhasebe Birimi tarafından sırayla ödeme yapılacaktır.

NAKLİYE

: Üretici Firmaya Aittir.

AMBALAJ ŞEKLİ

: Üretici Firmaya Aittir.

SEVK ADRESİ

: Mimar Sinan Mah. Emniyet Cad. Yıldırım/BURSA

DİĞER İSTEKLER / ŞARTLAR

: Teklifler 06.05.2016 saat 15:00 kadar verilmiş olmalıdır. SON TEKLİF SAATİNDEN SONRA VERİLEN TEKLİFLER DİKKATE ALINMAYACAKTIR!

MAL TESLİM TARİHİ

:

NOT

:

LÜTFEN KDV HARİÇ FİYATLARINIZI BELİRTİNİZ!

TEKLİFLERİNİZİ BU FORM ÜZERİNDE DÜZENLEYEREK TESLİM EDİNİZ! AYRI BİR FORM DÜZENLEMEYİNİZ!

Teklif İsteyen Görevli (İsim,İmza,Kaşe)

Tedarikçi Firma Onayı (İsim,İmza,Kaşe)

KADRİYE EFE

SATINALMA MEMURU

Teklifin Değerlendirilmesi (Bu bölüm Satınalma Servisi tarafından doldurulacaktır)

Uygun

Uygun Değil