12 Kalem İlaç

TEKLİF İSTEME FORMU

Tarih

: 10/11/2017

Teklif No

:

Siparişi Veren

: İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bursa Yüksek İhtisas Eğitim Ve Araştırma Hastanesi

Yetkili Adı Soyadı

: Nagihan ADIGÜZEL (Satınalma Memuru )

Telefon

: 0(224) 294 44 62

Faks & Email

: 0(224) 366 63 93 - sevketyilmazsatinalma@gmail.com

Tedarikçi Firma

:

Firma Tel & Faks & E Posta

:

Yetkili Adı Soyadı

:

Sayın ……………………………………………………………………………………………………………….

Hastanemizin ihtiyacı olan aşağıdaki ürünlerle ilgili fiyat ve teslim şartları ile ilgili teklifinizi göndermenizi rica ederim.

Sıra

Marka

Model

Malzemenin Adı

Miktar

Birim

Birim Fiyat

Toplam Fiyat

Teslim Tarihi

1

Dekspantenol 50 Mg/G 30 G Pomad/merhem

600

Adet

2

Diltiazem HCl 25 Mg Ampul

700

ADET

3

FUROSEMID 40 MG TABLET

3000

ADET

4

GABAPENTİN 600 MG TABLET/KAPSÜL

200

ADET

5

İzosorbit Dinitrat 10 Mg Tablet

200

Adet

6

KLORPROMAZIN 100 MG TABLET

600

adet

7

PROPARAKAIN HCL %0,5 15ML OFTALMIK SOLÜSYON

100

ADET

8

C-1 ESTERAZ İNHİBİRATÖRÜ 100 IU/MI 5 MI IV FLAKON

25

ADET

9

LEVONORJESTREL 20MCG/24 SAAT RAHİM İÇİ SİSTEM

30

ADET

10

Kalsitriol 0.5 mcg kapsül/Yumuşak Jelatin Kapsül

300

ADET

11

Ferro Glisin Sülfat 567.7 mg Duodenal Kapsül

500

Adet

12

DESMOPRESİN ASETAT 60 MCG TABLET

60

ADET

TOPLAM FİYAT :

ÖDEME ŞEKLİ (VADE)

: Faturaların Kurumumuza Giriş Tarihine Göre Genel Sekreterliğimiz Muhasebe Birimince ve/veya Bursa Defterdarlığı Muhasebe Müdürlüğünce sırayla ödeme yapılacaktır.

NAKLİYE VE DEPOYA TAŞIMA

: Üretici Firmaya Aittir.

SEVK ADRESİ

: Mimar Sinan Mah. Emniyet Cad. Yıldırım/BURSA

DİĞER İSTEKLER / ŞARTLAR

: Teklifler 13/11/2017 tarihi, saat 13:00:00 kadar verilmiş olmalıdır. SON TEKLİF SAATİNDEN SONRA VERİLEN TEKLİFLER DİKKATE ALINMAYACAKTIR!

MAL TESLİM TARİHİ

:

NOT

:

LÜTFEN KDV HARİÇ FİYATLARINIZI BELİRTİNİZ!

Teknik Şartname Ektedir!

TEKLİFLERİNİZİ BU FORM ÜZERİNDE DÜZENLEYEREK TESLİM EDİNİZ! AYRI BİR FORM DÜZENLEMEYİNİZ!

Teklif İsteyen Görevli (İsim,İmza,Kaşe)

Tedarikçi Firma Onayı (İsim,İmza,Kaşe)

Nagihan ADIGÜZEL

Satınalma Memuru

Teklifin Değerlendirilmesi (Bu bölüm Satınalma Servisi tarafından doldurulacaktır)

Uygun

Uygun Değil